【less is moreは真理】認知症の患者さんが地域で生活することを阻害する要素とは?

こんにちは、札幌で認知症の在宅医療と外来診療を行っているかかりつけ医@今井です。

第一生命経済研究所から認知症に関しての総論的な資料出ていました。まあ簡単な時流がわかる資料ですので興味ある方どうぞ!

常々思うのはこれから激増する認知症患者さんの対応って本当に医療や介護者はどうやっていったらいいのか、ということ・・・・地域で暮らすためにはどんなこと準備していけばいいのでしょうかね~、皆さんは考え有りますか?

個人的な意見ですが、逆にこんなのがあったら認知症患者さんが在宅では暮らしづらいっていう認知症の患者さんが地域で生活することを阻害する要素についてはこんなものがあげられるんじゃないかと思っています。

専門科診療

複数の専門科受診して薬の管理もできない、治療の方針もたてられない、誰も責任を持たないなどの弊害あり

病院での入院医療

病院があると常に入院っていう選択肢が一番に来てしまいがちですが、やはり認知症患者さんが病院での入院医療を受ける機会って最低限にするべきだと思います。

多職種連携

多職種連携を軽視するつもりはありませんが、多職種が関わりすぎると診療や介護も全てのベクトルが連携のための仕事、となってしまいますのでできれば関わる職種は必要最小限としていきたいですね。

less is moreは認知症患者さんの療養全般に関しても真理として当てはまると思うのは自分だけでしょうか?

 

皆さんの考えはいかがですか?よければ教えてくださいね。

 

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認知症患者は地域で生きていけるのか?~認知症鉄道事故裁判から考える。

こんにちは、在宅でも外来でも認知症診療を行っている札幌のかかりつけ医@今井です。

認知症患者さんは地域で生きていけるのでしょうか?それとも縛り付けて外出なども制限すべきでしょうか?

以下平成19年に発生した鉄道事故についての記事抜粋です。

一瞬の隙なく監視するなら監禁しかない-認知症鉄道事故裁判で被告となった長男「最高裁判決を在宅介護の礎に」

愛知県大府(おおぶ)市で鉄道事故に遭遇した認知症の男性=当時(91)=の遺族にJR東海が損害賠償を求めた民事訴訟は、社会に大きな議論を巻き起こした。

平成28年3月に最高裁がJR側の訴えを棄却してから2年あまり。遺族が経過をたどる本を出版したり、各地で講演したりして“発信”を始めた。「私が話すことで、認知症への理解が深まれば」と話す。

遺族は男性の長男で、大府市の自営業、高井隆一さん(67)。父親の認知症に気づいたのは、父親が84歳だった12年ごろだったという。父親は大府市内の自宅で母親と暮らしていたが、症状が進行。当時は東京の会社で働き、週末しか介護ができなかった高井さんに代わって、高井さんの妻が近くに移り住んで介護に加わった。

「外出願望が強かったのが一番の悩みでした」と高井さんは振り返る。勝手に出て行かないよう玄関にかんぬきをかければ扉を持ち上げようとし、門扉に南京錠を付ければ足をかけて乗り越えようとした。あきらめて施錠を解くと、嘘のように穏やかに。「父にとって施錠は、自由を奪われることだったんです」

どうしても外に出たがるときは「お茶を飲もう」「テレビを見よう」と気をそらし、だめなら一緒に外に出る…。そんな繰り返しの7年間。家族は苦労の連続だったが、以前入院したときの混乱がひどく、認知症の症状も急激に進んだため、在宅介護以外の選択肢はなかったという。

事故はそんな中で発生。JR東海に提訴され、1審は高井さんと母親に全額賠償を命じた。「一瞬の隙もなく監視するなら施錠、監禁しかない。日々介護に奮闘している人がたくさんいるのに、こんな判決が確定したらとんでもない」。すぐに控訴を決めた。

2審判決でも母親に賠償命令が出されたが、最高裁判決は、高井さんにも、母親にも監督義務はなかったと認定した。「認知症の人は増えていく。みなさんが地域で安心して過ごせるための礎となる判決を勝ち取ることができた」

何よりも訴えたいのは、「認知症は誰がなってもおかしくない、恥ずかしくない病気」ということだ。裁判の証拠集めで新聞記事を調べ、介護を苦にした無理心中を多数知った。

認知症の人は7年後には700万人、実に高齢者の5人に1人が発症するとされている。高井さんは「認知症の介護は本当に大変。内にこもらず、近所の人に協力してもらったり、家族の集いで愚痴を聞いてもらったりしてほしい。これからは、介護の応援団の一員としてやっていきたい」と力を込めた。

公的救済の拡大を

事故は平成19年12月に発生。アルツハイマー型認知症で要介護4の認定を受けていた男性が線路に立っていたところ、電車にはねられ死亡した。22年、JR東海が振り替え輸送費用など約720万円の支払いを求めて提訴し、1審判決は妻と高井隆一さんに全額を、2審判決は妻にのみ半額の賠償をそれぞれ命じたが、28年、最高裁は賠償義務をすべて否定し、JR東海の訴えを棄却した。

最高裁第3小法廷は、単に「妻で同居しているから」「長男だから」などとの短絡的な責任追及を認めない一方で、同居の有無や親族関係、監護・介護の実態を「総合的に判断」すべきだという初判断を示し、賠償責任を認める余地も残した。被害回復を考えなければならないためだ。

判決後、認知症の人が「加害者」になった場合の損害を補償する民間保険が多く誕生。神奈川県大和市と愛知県大府市は、認知症の人が支払う保険料を公費負担する制度を導入し、神戸市は公費から給付金を出し、賠償する制度を、全国で初めて創設した。

しかしこうした施策を打ち出した自治体はほんの一部にすぎず、認知症の人の急速な増加には追いついていない。公的な救済策が、さらに広がることが望まれる。(加納裕子)

 

 

認知症だからといって犯した罪の全てが冤罪となるわけではないですが、家族の方の監視義務まで追求するのはやりすぎですよね。こんな判決がまかり通ったら自宅での、地域での認知症患者さんのケアや療養なんて夢のまた夢となります・・・・

記事にある通り認知症は誰でもなる可能性がある病気でこれから国民全員で向き合わなければいけない問題です。この問題は今回の裁判でなんとなく流してしまうのではなくきちんと考えて行きたいですね。

皆さんはどう考えますか?

 

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フランスでは抗認知症薬が保険適応外に!!日本でも抗認知症薬の取り扱いは変わっていくか?っていうか変わってほしい。

こんにちは、札幌の認知症診療している医師@今井です。

フランスではアルツハイマー型認知症への薬の有効性が不十分とのことで2018年8月1日から保険適応からはずれるようです。日本でも本当に薬が有効なのか検討すべきではないでしょうか?

 

たしかにHPの原文をみてみると

L’intérêt thérapeutique des médicaments de la maladie d’Alzheimer n’est pas suffisant pour justifier leur prise en charge par l’assurance maladie

引用すると

「La commission de la transparence (CT), composée d’experts indépendants de la Haute Autorité de Santé, a ainsi récemment réévalué le service médical rendu par les médicaments de la maladie d’Alzheimer [1]. À partir de l’ensemble des données médicales et scientifiques disponibles, elle a mis en évidence que ces médicaments présentaient une efficacité faible, ainsi que des effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvant être graves et nécessiter l’arrêt définitif du traitement (jusqu’à 30% d’arrêt dans les études cliniques).

L’évaluation scientifique indépendante de la Haute Autorité de santé a donc conclu que l’intérêt clinique de ces produits était insuffisant pour justifier leur prise en charge.」

→適当にわかる単語つなげて部分部分なんとなく翻訳すると

公平性の担保された専門科による委員会はアルツハイマー型認知症への投薬の有効性について再評価した。投薬により消化器症状や循環器、神経症状等の副作用がみられる一方充分な治療効果を認めなかった。

そのため保険で使用する正当性を立証するのには不十分であると判断した。

って感じになるのでしょうかね。固い訳語ですみません。

 

誰かフランス語に詳しい人もっと詳細に教えてほしいですがとにかくフランスでは抗認知症薬は保険適応外となるようです。日本での対応はどうなるのか?この判断の正当性や日本での適応がどうなるべきか、中立な専門科の意見も聞いてみたいですね~、費用対効果はどうなんでしょ?

正直個人的には抗認知症薬に数百億投与するよりは介護士や看護師の人材育成や増員、待遇改善のための費用とした方がよっぽど認知症患者さんのためになるのではないかと思います。

実際臨床して他のクリニックの処方とかみていると患者さんのための投薬なのか通院させるための投薬なのか何の意図なのかよくわからないけれど抗認知症薬でていることありますからね・・・・

 

皆さんはこのニュースどう判断しますか?

 


抗認知症薬は本当に患者のためになっているのか?クリニックに通院させるための手段となっていないか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

毎日新聞の記事で興味深い記事がありました。

抗認知症薬 85歳以上に 日本、高い処方率 副作用増すリスクも

国内で認知症の症状進行を抑える抗認知症薬が85歳以上の高齢者人口の2割に使用されているとする調査結果を、医療経済研究機構のチームが国際老年精神医学雑誌で発表した。認知症患者は国内で約500万人いると推計されているが、詳しい処方実態が明らかになったのは初めて。年齢と共に副作用のリスクも増えるため、チームは学会のガイドライン(指針)の推奨度を見直し、使用を控えるよう求めている。

 チームは、国のレセプト(診療報酬明細書)情報・特定健診等情報データベースを使用し、2015年4月からの1年間に抗認知症薬が処方された173万3916人分のデータを分析した。その結果、人口当たりの年間処方率は年齢と共に高くなり、85歳以上の高齢者で17%。また、年間総処方量の47%が85歳以上の患者だった。

 海外での同様の調査は少ないが、ドイツでは85歳以上の認知症患者の2割にとどまり、日本の処方率の高さが際立っている。背景には日本神経学会が診療に関する指針でアルツハイマー病患者に処方するよう強く勧めていることが考えられるが、同学会の指針は85歳未満の患者が中心のエビデンス(科学的根拠)に基づいており、85歳以上のエビデンスに乏しい。チームの奥村泰之・東京都医学総合研究所主席研究員(臨床疫学)は「85歳以上の利用者が多い臨床現場と、エビデンスとの年齢層が異なり、薬の効果は未知数。加齢による副作用のリスク増大も懸念されるため、国内の学会指針の推奨度を弱めたり、強く推奨する年齢層を限定したりする必要がある」と指摘する。【河内敏康】

 

 

土日の普通のクリニックがやっていない日に外来診療すると色んなクリニックの処方や治療方針みることができます。その中で気になるものの中の一つに精神科クリニックや脳神経外科クリニックで安易にだされている抗認知症薬があります。

患者さんや家族に聞いても「MMSE?HDS?20点くらいだからだされた」とか「家族の介護が大変で介護負担減らした方がいいよって言われて8○歳だけどメマリー飲んでます」とか「脳梗塞後で高次脳機能障害が残ったから認知症の薬飲んでます」とか・・・・・

これって患者さんや家族のための処方ではなくて、クリニックの外来に定期通院してもらうための処方じゃないですかね?って思うことが度々あります。(まぁメンタルの処方はもっとすごいのも沢山ありますが・・・)

そんな土日の外来で認知症薬の薬の相談されることありますが、基本的には出している先生の考えも知らずに必要ないよねって言う事は失礼なのであんまり声を大きくしてはいえないですが、抗認知症薬、本当にもっと症例を限定して処方すべきと思います。

薬出す以外にも大事な事って認知症患者さんの治療では沢山あると思いますが・・・・早く抗認知症薬の適正使用ガイドラインが実際の実臨床に即して規定されることを期待したいと思います。

皆さんの周りではどうでしょうか?

 

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認知症の介護は在宅で!ではなく認知症専門の介護医療院「認知医療院」が担うことになるのでしょうか?

こんにちは、さくさく短時間で記事更新の札幌の在宅医@今井です。

CBからの記事で日慢協からみのものです。

認知症専門の介護医療院を提案
日慢協・武久会長「精神科の空き病床を活用」

 

内容は認知症専門の介護医療院【認知医療院】をつくってそこで認知症患者さんをケアしていきましょうね、ってことなんですが

①おそらくは認知症患者さんで医療依存度がある程度ある患者さんを対象とする

②既存の病床を転換できるので経営側にとってはありがたい

③GH、特養、通常の介護医療院とどう差別化していくのかは不明

くらいが現時点では気になる点でしょうかね。

どんどん介護医療院も専門特化していくんでしょうかね。そのうち回復リハ介護医療院とか緩和ケア介護医療院とかもでてきたりして・・・・

 

 

 

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認知症患者さんの自己決定権について【本人の意思は尊重されなくてよいのか?】

こんにちは、認知症患者さんも外来や在宅で診ている札幌の在宅医@今井です。

 

先日からとなる認知症患者さん夫婦をめぐってどたばたと動きがありました。その中で認知症患者さんの自己決定権についてどうなんだろ?と思うことがありましたので少し紹介したいと思います。

患者さん:自宅にいたい、でもADLはほぼ全介助、意思はしっかりしているが短期記憶障害あり

配偶者:アルツハイマー型認知症あり。生活はほぼ全介助が必要

御家族:生活支援をできる範囲でおこなっている。

ってい状況でほぼほぼ介護保険を全使用しながらなんとか生活されていました。

そんな中キーパーソンの家族の方が病気で入院・・・帰るまで2か月くらいかかりそうな状況となりました。

 

ケアマネさんの言い分としてはこのまま自宅で二人で生活させるのは厳しいから老健にでもショートにいれましょう!とのこと・・・・

正直自分としては

①何が問題であるか明確ではない

②何となく難しいのではないか、という不安から施設に入れるのは間違っている

③そもそも本人は絶対行きたくないと言っている

などの理由からまずは考えるべきは新たにキーパーソンがいない中での自宅での生活支援をどうするか、ということで不安だから→ショートステイっていうのは反対していました。

 

結局家族の方も病院先から電話で「不安だからショートに行ってくれ!」とのことで一度はショートに行くことで送り出しましたが・・・・えぇ、その日の内に不穏になって帰ってくることになりました。

件のケアマネさんからは「不穏ですので何とか薬でおちつかせてもらえませんか?」と相談ありましたが

これって虐待なんじゃないでしょうかね?

(つーか不穏じゃなくて心底嫌がっているだけですよね?)

 

認知症患者さんが自宅で暮らしたい、でも何かよくわからないけど不安だ、認知症があるから自己決定できない、クスリで判断力を落とさせて施設にいれてくれ、などなど・・・・・

こんなことって今日本全国で表にでてこないだけでかなりの件数があるのではないでしょうね。認知症患者さんが自分らしく生きたいと思う、人生の自己決定権・・・誰が奪う事ができるのでしょうか?

皆さんのまわりで同じようなことありませんか?良ければ教えてください。

 

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身寄りのない認知症患者さんから自費サービスと言って際限なくお金を搾取するヘルパー事業所は駄目だと思います。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

本日はケースレポートです。

とある独居の認知症患者さん、キーパーソンが遠方のほぼ交流も断絶した家族のみでなくなった時だけ連絡くださいという状態・・・さらに本人が金銭に執着が強い状態でした。と言う訳で後見人をたてようとも家族の協力も得られず、本人の同意も得られずという状況でありなかなかたてられず財産管理は実質本人任せになっていました。ケアマネさんが介入しようとするも難しい状態・・・・・

そんな中患者さんはやはり独居の状態に不安が強くなるのでしょうね、患者さん本人が訪問介護の方に泊まりのサービスを依頼しました。

当初は月に1,2回だったのが徐々に頻回になり週に3,4回の状況に・・・それにより自費のヘルパーさんの宿泊の金額が毎月20~30万となってしまいました。元々あったお金も枯渇し医療費や生活費すらもカツカツの状況となりつつあったのでケアマネや当院のMSWから

「たとえ本人から泊りの依頼があったとしてもお金が続かないので泊まらないで欲しい」

と繰り返し訪問介護の事業所、○○・・・・に依頼しましたがそれでも改善なし。結局この患者さんほぼほぼ無一文に近い状態となってしまいました。

自分はこのヘルパーステーションの対応、どう考えても認知症患者さんの弱みに付け込んでいるとしか思えません。今まで他の患者さんでもお世話になったこともありましたが正直かなり残念というかこんなことする事業所だったんだと悲しくなりました。

いくら本人からの依頼があったとしても月に30万近く自己負担を生じさせる自費サービスの使用方法、どう考えても適正とは思えません。結局ケアマネだけでは制御できないため包括の介入を依頼することとしました。

もう二度と自分はこの事業所にヘルパー派遣を頼むことはないでしょう・・

 

皆さんの周りでこんな認知症患者さんを食い物としている事業所ありませんか?ご意見あれば教えてください。

 

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【これからの医師に求められる能力】専門特化した診療だけでは生き残れない時代がくる!病院や診療所は在宅医療を知り実践できる医師を求めています。

こんにちは、複数医師体制で診療を行っている札幌の在宅医@今井です。

紹介会社経由で色んな科の先生の色んなエントリーシートみています。医師の転職って本当に自由な時代になったんだなと経営側からみるとよく理解できます。

そんな時代ですが今現在勤務医で働いている先生・・・もしかしたら専門医資格、専門特化した診療こそが自分の最大の武器になる!って思っていませんか?少なくとも自分は勤務開始してから専門医とるまで、いかに早く症例経験していかに専門科の他のDrと差別化して診療するかってことを四六時中考えていました。これっておそらくそう変わっていないのではないかと思います。

ただこれって実は現実とは違うんですよね。どうしてか?以下に書いていきたいと思います。

なぜ医師は専門特化した診療をしたいのか?

なぜ医師が専門特化した診療をしたいのかを考えてみます。理由は色々ありますが、やはり

①その分野においてある程度業績を残したい

②何かあった時に一番頼りになるのは専門分野の経験だから

っていう考えがあるのが根本ではないでしょうか?

①に関しては上昇志向あるDrなら当たり前でしょうし、②に関してもやはり医局や今の病院が頼りにならなくなった時に腕一本で生きていけるようにと考えているならごく普通のことかと思います。

ただこれから先の社会の中では、医局を離れた時など何かあった時に、専門分野での診療がどれだけ経験があろうともあまり就職では重視されなくなってくるのではないかと思います。なぜか?病院や診療所が求める医師のスキルが変化しつつあるからです。

病院や診療所が求めている医師とは?

という訳でこれからの時代に病院や診療所が求めている医師とはどのような医師でしょうか?専門科の診療は必要ないのでしょうか?いえいえ、そうではないですよね。

専門特化した診療は絶対必要ですし病院で必要とされることには変わりは有りません。ただ本当に専門特化した診療しかしないですむ医師ってどのくらいいるのでしょうか?間違いなく言えるのはこれからの時代そのような医師はかなり少ない割合になるはずです。大多数の医師(7~8割くらい?)は在宅や回復期、地域包括ケア病棟や一般急性期で働くことになるはずです。

その時に病院や診療所が求める医師の能力、それは以下のようになります

○そこそこの専門分野の診療力

○総合診療の力

○在宅医療の知識と実践力

○多職種のリーダーとなれること

○緩和ケアを自然と実践できること

○認知症診療への理解と実践力

このうちどれか一つでも求められるレベルに達していなければ病院や診療所で必要とされる医師とはならない可能性が高いです。

だから早く在宅で仕事した方がいいですよ!

と言う訳で上記のような能力を養うためにはできる限り早く在宅医療を実践した医師の勝ちっていう時代が必ず来ます。

え?そんなの来るはずないですって?

病院で働いている現在の医師はみたくない事実からは目をそらすかも知れませんが必ずこんな時代があと10年程度で到来します。早く準備しないと必要とされなくなるかも知れませんよ~、皆さんの意見はいかがですか?良ければ教えてくださいね。

 

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認知症の診療は外来で専門医に診てもらうのがベストなの?いえいえ、専門医よりかかりつけ医がいちばんです!

こんにちは、宮の森の認知症患者さんも診察するかかりつけ医@今井です。

最近札幌でよくアナウンスされているセミナーに

「認知症専門医による診療」

「認知症サポーター医による診療」

「認知症専門医が勤務する認知症支援センターの~~~」

などなど盛んに認知症=専門医が診る疾患、ってアナウンスされていますが

この風潮は絶対に間違っている

と個人的に確信しています。

だって

病院の専門医は緊急時に往診しない

病院の専門医は介護保険を知らない

病院の専門医は在宅で看取りができない

病院の専門医は訪問看護をうまく使えない

病院の専門医は24時間対応をしない

病院の専門医は医療と生活どちかが大事か理解していない

病院の専門医は治療が薬しか選択肢がない

病院の専門医は本人や家族の苦痛をとる緩和ケアができない

ぱっと思いつく限りでもこのくらい認知症専門医が認知症の患者さんをみていく弊害があります。確かに治せる認知症であったり若年者の認知症の診断であったり部分的に病院での診断や治療が必要な患者さんがいるのは理解できます。ただ実際に治療する、投薬する、生活を診る、これは絶対病院の医師ではできません。できるのはかかりつけ医だと思います。

と言う訳で皆さん認知症は専門医がみるべきもの、っていう風潮に流されないでくださいね。自分できちんと考えて頼りになる医療者を近くでみつけてくださいね~!!!

 

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認知症の患者さんで家族だけを通院させる医師、あなたの周りにいませんか?

こんにちは、本日も往診の医師@今井です。

土日も休まず外来していることもあり色んなクリニックに受診している患者さんを診察する機会があります。しかし外来してわかったことがありますが、なんて家族受診だけで投薬している医師の多いこと!!!

とある認知症患者さんなんて半年に1回本人つれてきてください、あとは家族の方が毎月薬をとりにきてもらえればいいですからとのこと・・・・うーん、これで○○専門医っていっても正直ダメでしょって思いますがどうでしょうかね?

少なくとも認知症の患者さんのかかりつけ医するならこれないなら往診するとか定期の訪問診療するとか、いくらでも診察する方法はあるのに・・・と思ってしまいます。

認知症の患者さんで家族だけを通院させる医師、あなたの周りにいませんか?いくらいい知識をもっていようが、いい技術をもっていようがそれは”診察する”とはいいません。本人が受診できるときはいいかも知れませんが、かかりつけ医は病状に応じた適切なかかりつけ医が必要です。皆さんのご意見はいかがでしょうか?よければご意見くださいね。