こんにちは、札幌は宮の森のかかりつけ医＠今井です。

平成３０年の診療報酬改定を国がどう考えて何を重点的に変更したのかがよくわかる資料がありました。

２０２０年、つまり平成３２年の改定を予想するのにこれは必ず目を通しておきたいですね。

資料から総論部分のみ抜粋してみますので興味ある方は全文確認してみてください。

ではどうぞ！

中央社会保険医療協議会 総会（第396回）　議事次第　から　平成30年度診療報酬改定の概要（背景と主な改定事項のまとめ）について　４－１

 

【30 年度診療報酬改定の背景】
（急激な社会環境の変化）
・ 明治以降の急激な人口増加を経て近年の少子化により人口減少社会へ突入
・ 日本全体では急速な少子高齢化の進行により、人口構成が大きく変化
・ 一方、地域でみると、少子高齢化の進行の度合いには大きな差
・ 厳しい財政状況と伸び続ける社会保障費
（ケアニーズの変化）
・ 医学の進歩や公衆衛生の向上により、疾病構造は感染症から生活習慣病へと変化
・ 男女の平均寿命が伸び続ける一方、認知症高齢者や、一人暮らし・夫婦のみ高齢者世帯が増加
・ 今後は、悪性腫瘍の医療需要の伸びは鈍化し、肺炎や心疾患、脳血管疾患が増加（技術革新と持続可能性の調和）
・ 医療技術の進歩に伴う、革新的であるが高額な医薬品や医療機器の登場
・ ICT や AI 等の新たな技術への対応の必要性
・ 国民皆保険の維持のため、制度の安定性・持続可能性を高める取組の必要性

・

・

【改定の基本的考え方】
○ 30 年度改定は、基本方針にも示されている以下の４つの柱に基づき行なわれた。
１ 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進
・ 患者の状態等に応じて質の高い医療が適切に受けられるとともに、必要に応じて介護サービスと連携・協働する等、切れ目のない医療・介護の確保が重要。
・ 医療機能の分化・強化、連携を進め、効果的・効率的で質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築していくことが必要。
２ 新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の
実現・充実
・ 今後の医療技術の進歩や疾病構造の変化等を踏まえ、第三者による評価やアウトカム評価など客観的な評価を進めながら、適切な情報に基づき患者自身が納得して主体的に医療を選択できるようにすることが重要。
・ また、新たなニーズにも対応できる医療を実現するとともに、我が国の医療の中で重点的な対応が求められる分野の適切な評価が重要。
３ 医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進
・ 医療従事者の厳しい勤務環境が指摘されている中、医療の安全の確保や地域医療の確保にも留意しつつ、医療従事者の負担の軽減を図り、あわせて、各々の専門性を発揮でき、柔軟な働き方ができるよう、環境の整備、働き方改革を推進することが必要。
４ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上
・ 国民皆保険を維持するためには、制度の安定性・持続可能性を高める不断の取組が求められ、医療関係者が共同して、医療サービスの維持・向上と同時に、医療の効率化・適正化を図ることが必要

・

・

文章みたらわかりますが外来診療や地域包括ケア、調剤等に関してもどのような考えで今回の改定に至ったのかその理由がよくわかる形で公表されていますね～。

これが次回の改定にどうつながるのか他の資料などもあわせて予想していきたいと思います。皆さんは次回の改定の予想、もうされていますか？

 

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こんにちは、札幌の在宅＆在宅緩和ケア医＠今井です。

ＧＷですが頑張って皆さんレセプト作成しているかと思います。そういえば様式１４なんてものもなくなりましたね・・・・・あれってなんだったのか未だに疑問です。

さて２０１８年の診療報酬改定で緊急往診加算の変更がありました。具体的には以下になります。（赤字が今回追加になった部分）

・

・

(４) 「注１」における緊急に行う往診とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの 訴えにより、速やかに往診しなければならないと判断した場合をいい、具体的には、往診 の結果、急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症等が予想される場合をいう。また、医学的 に終末期であると考えられる患者（当該保険医療機関又は当該保険医療機関と連携する保 険医療機関が訪問診療を提供している患者に限る。）に対して往診した場合にも緊急往診 加算を算定できる。

 

さて４月分のレセプトを作成し責任をもって保険者に請求する身としては医学的に終末期っていつからなの？って非常に気になっています。

国保や社保にも聞きましたが具体的な返事なし。また請求の手引書が届きましたがその本にも一切書いていません。

この適当さはどうなっているの？？

って思わざるをえないですがひとまずそんなことを言っていても仕方ないので当院の規定を決めました。

医学的に終末期の状態とは

１）基本的に進行性であり不可逆的な病態であること

２）予後が６ヶ月以内と考えられること

と規定しました。６ヶ月に関しては在がんの算定の際に一応６ヶ月未満の予後を医療保険での訪問看護、終末期としているからです。

皆さんのクリニックではどう規定されていますか？本当はこれって国なり厚生省なりがきちんと示さなければいけないと思うのですが・・・・・うーん、保険診療、こんなんでいいんでしょうか？？？

 

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こんにちは、診療報酬改定項目の解釈がまだわからない在宅医＠今井です。

診療報酬の項目本当に多数変化がありましたので覚えるのが大変ですね。現場では初診料の加算が～～とか、緊急往診の終末期っていつから？とか諸々判断に迷う事がありますが４月も中旬になれば諸々の解釈が世にでるため問題は収束していくことになるでしょう。

また新しく認められたオンライン診療に関しては

保険診療上の【オンライン診療料】、実施指針よりも厳格に運用―疑義解釈1【2018年度診療報酬改定】（3）

という記事にあるようにまだまだ本当の意味でのオンライン診療を行うためには不完全であることは論を得ない状況です。

ただ診療報酬改定の議論で重要なのはあまりに短期的な視線で○○は点数が・・・・、とか△△はどうなった、とかっている議論をすることではなくその背後にある国や厚生省の考えをきちんと咀嚼し理解しておくことではないでしょうか？

今回の診療報酬改定のメッセ―ジは

①かかりつけ医制度への前進

②病床再編

③病院機能の分化の推進

③地域包括ケア病棟を本当の意味での地域包括ケアに役立てる方向に向けていく

などが重要で、それを踏まえた上で２０２０年、２５年、３０年～にどうなるかを予想して行動していくことが求められていると考えています。

ともすれば近視眼的なことばかり考えてしまいがちな診療報酬改定の話題ですがもっと長期的な視点も大事にしていきませんか？皆さんの考えはどうですか？よければ教えてくださいね。

 

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こんにちは、診療報酬改定の資料を読んでいる札幌の在宅医＠今井です。

本日は今回の診療報酬の改定で訪問看護に関わる部分はこんなところを押さえておきたいな、と個人的に思う部分を抜粋してみたいと思います。おそらく多忙な訪問看護師の皆さんは公的資料の原文をみていくことは難しいと思いますので参考にしてみてくださいね。

内容はあくまで今井の一意見ですので他にもっとポイントあるじゃん！とか意見あれば遠慮なく教えてください。また間違いあってもそっちも教えてもらえるとありがたいです。

ではどうぞ！！

 

訪問看護師が確認しておきたい２０１８年改定の内容

①医科歯科連携を推進する観点から、歯科診療を行う上で必要な診療情報や処方内容等の診療情報をかかりつけ医とかかりつけ歯科医との間で共有した場合の評価をそれぞれ新設されたこと

②．退院時共同指導において、医師及び看護職員以外の医療従事者が共同指導する場合も評価対象となるように見直す。 具体的には薬剤師、管理栄養士、理学療法士等若しくは社会福祉士が追加されたこと

③特別の関係にあたる医療機関とステーションであっても退院時共同指導料のような項目が算定可能となったこと

④医療・介護・福祉事業者間での切れ目のない連携を推進する観点から、入退院支援や退院時の指導等における要件に障害福祉サービスの相談支援専門員との連携を追加されたこと

⑤地域包括ケア病棟からの自宅退院がより推進される方向となったこと

⑥介護医療院の創設

⑦地域包括診療料が緩和された往診や２４時間対応をする医療機関が増える可能性があること

⑧薬剤師に地域支援体制加算が創設され、これを算定している薬局は２４時間対応してくれること

⑨回復期リハ要件が厳しくなり在宅復帰への流れがより明確になったこと

⑩４００床以上の病院では外来初診でかかると定額自己負担が発生すること

⑪かかりつけ医評価の方向となりこの流れが今後も地域の中で加速すること

⑫複数医療機関からの訪問診療が認められたこと。（基本は月１回のみ）

⑬在宅療養支援診療所以外の通常の診療所からの訪問診療も点数的に評価されていること

⑭在医総管の包括的支援加算に月４回以上の訪問看護の要件が入ったこと

⑮緊急往診加算（通常の往診料に加算がつく）の対象に医学的に終末期と考えられる患者が追加（これまでは急性心筋梗塞、脳血管障害若しくは急性腹症等のみであった）

⑯退院に向けた医療機関等と訪問看護ステーションの退院時共同指導の評価を充実する方向に。具体的には退院時共同指導加算（訪問看護管理療養費）が６０００→８０００円に

⑰ 訪問看護情報提供療養費３ （1,500 円）の創設。中身は以下↓

保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院（以下、「保険医療機関等」という。）に入院又は入所する利用者について、当該利用者の診療を行っている保険医療機関が入院又は入所する保険医療機関等に対して診療状況を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、訪問看護ステーションが、利用者の同意を得て、当該保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した場合に、利用者１人につき月１回に限り算定する

⑱訪問看護ステーションの利用者に関わる地域の関係機関との連携を推進するため、自治体への情報提供について利用者の状態等に基づき、要件を見直すとともに、医療的ケアが必要な小児が通う学校へ医療的ケアの方法等の情報提供をした場合の評価を新設されたこと

⑲．医療的ケアが必要な小児が学校へ通学する際に、訪問看護ステーショ
ンから訪問看護に係る情報を学校へ提供した場合の評価を新設されたこと（１５００円）

⑳訪問看護ステーションが、喀痰吸引等を行う介護職員等の支援を行っ
た場合の評価を設ける。 看護・介護職員連携強化加算 の2,500 円と看護・介護職員連携強化加算 の250 点が創設された

㉑医療機関に勤務する看護職員の研修や人材交流の受入れ、重症の在宅療養患者の訪問看護の提供といった地域における訪問看護の提供体制の確保に資する一定の役割を担う訪問看護ステーションについて、それらの役割に係る一定の実績等を有する場合の評価をする目的に 機能強化型訪問看護管理療養費３ （8,400 円）が新設された

㉑複数の実施主体から訪問看護が行われている場合に、目標の設定や評価の共有等の連携のあり方について具体的に明記されたこと

㉒ターミナルケア加算について訪問看護ステーションと医療機関のターミナルケアの評価について、１つの医療機関又は１つの訪問看護ステーションのみの算定とする

㉓地域で生活する障害児・者の支援を促進するため、介護サービス事業所だけでなく、福祉サービス事業所を併設する等の機能強化型訪問看護ステーションの要件について見直しが行われたこと

㉔24 時間連絡体制加算を廃止し、24 時間対応の評価に１本化されたこと。さらに１０００円アップ

㉕理学療法士等によって提供される訪問看護について、看護職員と理学療法士等の連携が求められることを明確化されたこと

㉖複数名による訪問看護加算について算定方法と評価を見直されたこと

㉗看護職員が看護補助者との同行訪問により訪問看護を実施する場合の利用者の要件に、利用者の身体的理由を追加されたこと

㉘精神科訪問看護基本療養費（Ⅱ）、精神科訪問看護・指導料（Ⅱ）を廃止すること

㉙長時間訪問看護加算を週３日まで算定可能な患者の対象に、医療的ケアが必要な児を加わったこと。

㉚乳幼児加算及び幼児加算の評価を充実する

㉛訪問看護ステーションが緊急訪問する際の医師による緊急訪問の指示について、複数診療所が連携して在宅医療を提供している場合の連携する医療機関の医師による指示が可能となったこと

㉜訪問診療・訪問看護のターミナルケアに関連する報酬の算定要件において、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応の追加等を行い、患者やその家族の希望に応じた看取りを推進する、ということになったこと

㉝機能強化型在宅療養支援診療所・病院、機能強化型訪問看護ステーションの施設基準について、看取り等の実績要件に、一定期間の訪問診療等を提供した患者が、あらかじめ患者又はその家族から聴取した意向に基づき、７日以内の入院中に死亡した場合を含めることを可能となったこと

㉞末期のがん患者に対し円滑に医療・介護サービスを提供する観点から、訪問診療を提供する主治医から患者のケアマネジメントを担当する居宅介護支援事業者への情報提供について、在宅時医学総合管理料等の要件に追加されたこと

㉟がん患者の在宅療養の質を充実させる観点から、末期のがん患者に対するターミナルケアとして行われる酸素療法について、診療報酬上の評価を新設されたこと

㊱訪問看護ターミナルケア療養費等を見直し、特別養護老人ホーム等に入所中の患者について、一定の要件において算定可能となったこと

㊲リハビリテーション計画提供料において、介護保険のリハビリテーションの利用を予定している患者について、通所リハビリテーション事業所等にリハビリテーションに係る計画等を提供した場合を評価する。また、介護保険のデータ収集等事業で活用可能な電子媒体でリハビリテーションに係る計画等を提供した場合の加算を新設されたこと

㊳緩和ケア病棟入院料について、待機患者の減少と在宅医療との連携を推進する観点から、待機期間を踏まえた要件とするなど評価が見直されたこと

㊴在宅緩和ケアにおいて「投薬量又は投与量が 30 日分を限度とされる内服薬」に、タペンタドール及びヒドロモルフォンの２剤が追加されたこと

㊵「情報通信機器（ＩＣＴ）を用いた死亡診断等ガイドライン」に基づき行われる、ＩＣＴを利用した死亡診断等について、診療報酬上の取り扱いを明確化されたこと

㊶在宅患者緊急時等カンファレンス料／在宅患者緊急時等カンファレンス加
算が、一定の条件の下で情報通信技術（ＩＣＴ）を用いたカンファレンス等を組み合わせて開催できるよう、要件が見直されたこと

 

 

いかがでしょうか？２年、３年毎の医療や介護の診療報酬改定ですが今回の改定は２０２５年に向けた流れをつくる診療報酬改定であったと個人的には思っています。

あとここではだしていませんが、正直病院の方の改定内容に関しては

在宅が超絶甘々に見えるほど厳しい改定

となっています

気になる各内容については各自調べてみてください。参考になりましたでしょうか？ご意見あれば教えてくださいね～

 

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こんにちは、医師６人で２４時間対応の在宅医療＆年中無休の外来診療を行っている札幌の診療所医師＠今井です。

「国が一人で外来をやりながら在宅もやる医療機関を評価する」方向に進んでいるのは間違っているな、とある記事を読んだ感想がこうでした。

まずはその記事ですがこちらですので一読ください。産経ニュースより

医療・介護報酬改定　「かかりつけ医機能」充実　外来も訪問もする医師評価

簡単に内容を紹介すると今回の診療報酬の改定で外来診療→訪問診療となった患者数が一定数いる医療機関を評価する、在宅医療を行っている診療所の外来診療を評価する（初診料等のアップなど）、といった方向に進んでいますよ～、という内容です。

外来から在宅へ主治医が一貫して診てあげる、確かにこれが理想です。が今回の診療報酬の改定で外来診療医がほそぼそと在宅をやったとしても今後の在宅医療の爆発的なニーズに答えられるでしょうか？答えは絶対Noです。

一人で外来も在宅もやる診療所は限界がある

一番の問題はここです。自分も外来を開始してよくわかりましたが正直外来診療をしながら在宅で重症の患者さんを多数みることは絶対不可能です。

いつ呼ばれるかわからない癌の患者さんやALSの患者さん、要介護４，５の在宅患者さんを外来診療しながらたくさんみていくのは外来ほっぽりだすなら可能ですが実際そうではないですよね～・・・・

ためしにどの程度の患者数をみる事が可能か考えてみたいと思います。

自分が今まで見てきた範囲では、一人医師で外来診療メインでやっている医診療所では在宅患者さんはせいぜい３０～多くて５０人（施設は含まず）、重症患者は２人からどんなに多くて４、５人くらいが限界かと思います。

二人医師体制で外来+在宅をしているのならばかなり自由は効くかもしれませんが、それでも在宅患者さんは５０～７０人程度、重症者は７，８人が限界かと思います。

これが在宅専門の診療所であればどうなるか。一人医師体制でも在宅患者さんは８０～１００人程度（施設は別で）、重症者は１０～１５人程度は診療することは可能です。（自分は一人でやっていたときのMAXは１７０人くらいでした。もちろん自院のベテラン看護師さんにかなり助けられていましたが・・・）二人体制であれば在宅患者さんは１７０～２００人程度、重症者は２５～３０人くらいは診ていけると思います。

外来診療をやりながら在宅やる医療機関と在宅専門で診療をする医療機関では人数でも重症度でも診療できるキャパが圧倒的に違います。

国はどのような医療機関を評価すべきか

ただ在宅専門の医療機関では確かに外来からのシームレスな診療やかかりつけ機能を持たせることは不可能です。ということでその対応策としてどうすべきか・・・・これからの地域包括ケアでは量的にも質的にもこれまで以上の在宅医療への医師の貢献が必須です。また高齢者のACPを円滑に進める必要や過度の専門科医療への是正などかかりつけ機能をもった外来診療も同じように重要になるのは当たり前と言えば当たり前だと思います。

上記を踏まえ、結論として今井が考える国が地域包括ケアを推進する上で評価すべき医療機関は

複数医師体制をとって積極的に在宅医療で重症者などを多数診療しつつ、さらに外来でもかかりつけ機能を兼ね備えた診療所

とすべきなのです。地域にいくら外来や在宅をする小さな診療所がたくさんあっても、自分は国や国民が求める効率的な在宅医療やかかりつけ医機能は発揮できないと考えています。診療所間の連携では解決できない問題がどうしてもあります。このような地域包括型診療所を増やすように国は評価すべきではないでしょうか？

当院はそれを考えて行動しています

ということで自分は地域にある程度の大型まではいかなくても中型の複数医師体制をとる診療所が地域包括ケアにおいては絶対的に重要になると考え、それを宮の森でつくるべく行動しています。まああっているか間違っているかは１０年後にはわかるでしょう・・・

皆さんはどう考えますか？本当に一人の医師の診療所のみで爆発的に増加する在宅医療のニーズに答えられるでしょうか？かかりつけ機能をもった外来診療を充分に行えるでしょうか？ご意見あれば遠慮せずに教えてください！

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こんにちは、訪問看護師にいつもお世話になっている在宅医＠今井です。

今回の診療報酬改定で大きな変化がいくつかありました。その中で特に気になったものの一つに条件付きながら看護師さんが死亡診断が可能になった、という点があります。元来看護師は医師の指示の元での診療の補助や療養上の世話にあたる、という法解釈で医療行為を行ってきましたが、今回の死亡診断に関しては自分は医師の本丸ともいうべき所までついにきたか、という印象を受けています。後々振り返った時に２０１８年の今回の改定が医師にとっても看護師にとっても大きな分岐点、歴史的な改正になった判断されるでしょう。

この意味を各医療職、特に看護師さん自身はどう受け止めているのでしょうか？あんまり考えていない？いえいえ、きちんと考えるべきですよ。国が制度改革を通じ強烈なメッセージを送ってきていますので。

という訳で今回の診療報酬改定を踏まえてこれからの看護師に期待される役割はなんなのか、それに伴いどのような変化がおきることが予想されるのか、そして他の職種、具体的には医師の業務にどのような変化をもたらすことが予想されるのかを簡単に考えてみたいと思います。（あくまで今井の考えですので異論あれば遠慮なくどうぞ）

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これからの看護師に期待される役割はなんなのか？

看護師さんに在宅の現場で死亡診断が可能となった、あくまで条件つきですので小さな一歩でしょ？とか思うかも知れませんが、国の意図とこれまでの制度改革の進め方をみているとこれは大きな変化と思います。１→２や１０にかわったのではなく０→１への変化ですからね。

予想以上に早い少子高齢化、医師不足、在宅医療の充足のために国は明確に多くの看護師に特定行為をしてもらいたいと考えています。しかもその実現は自分達が考えるより遥かに早く行われるはずです。（そうしないと医療の現場が回らなくなるから）

下に特定行為の２１領域３８行為の表を載せますのでご確認ください

この行為リストをみて皆さんはどう考えますか？診療看護師しかできないから関係ない、とは思わないでくださいよ。この特定行為、元々病棟でチーム医療の一員として行われるものも確かに含まれますが、意図としては明確に在宅医療の現場を意識しています。今回まずは条件付きながら在宅の現場で看護師さんが看取り可能となったことで、その他の特定行為もまずは在宅の現場でどんどんタスクシフトが起きることが容易に想像できます。自分はこれ自体は全然悪くないことだと思います。正直在宅の現場では生活と医療の比重をどう考えるのかも問題が常にあるので医療の専門家の医師よりも看護師さんの方が指揮をとりやすいのではと考えています。

諸々書きましたが結局言いたいことは、今回の改定は特定行為が在宅の分野でどんどん解禁されていく方向になるよ、そしてできるだけ多くの看護師がその現場に従事してもらうことを国は看護師に期待しているよ、いうメッセージだと考えています。

それに伴いどのような変化がおきることが予想されるのか？

上記を踏まえそれでは実際の看護の現場ではどのような変化が生じるのか、それはやはり看護師の専門分化は間違いなく進み、時間はかかりますが半数～大多数がほぼ何かしらの特定行為ができることが求められるようになるのは間違いないでしょう。（時間はかかりますが・・・）併せて特定行為を在宅の分野ではどのように解禁していくのかの議論が活発になり実際特定、診療看護師も在宅に出てくることが求められるはずです。というか在宅でこそその技術つかいなさい・・・。

在宅の現場では医師の指示は本当に包括的となり医療的に困った時のみ対応、他は看護師が医療や生活の問題を具体的に考え解決していくという形になるはずです。タスクシフトは病院よりも在宅で圧倒的に早く進みますよ。

在宅＝特定行為ができる看護師が主役

って必ずなるはず。（在宅医がこんなこと言うのもあれですが）

 

とこうなってくるとさらにどうなるか・・・えぇ間違いなく既存の看護師さんや特定行為ができない看護師さんと特定看護師さんとの看護師間格差が増大します。自分の予想では看護師間格差が増大すると看護師とはなんなのか、そもそも看護って何？っていう根本の議論が改めていつか問われるようになってくると考えますが、そもそも格差があった方がいいのかない方がいいのか・・・難しい問題を看護師さん自身が持つようになるでしょうね。

他の職種、具体的には医師の業務にどのような変化をもたらすのか？

病院や病棟での業務はまあ大きくは変わらないでしょうから在宅の現場に限って書いていきます。

上記に書いたように爆発的に増加する高齢者の在宅医療の現場の実際の指揮をとるのは看護師にシフトしていくのは間違いないでしょう。在宅の現場で医師に求められるのは包括的な指示をだし医療的なアドバイスを看護師に与えること、より広い視点でのコミュニティの問題を捉えることになるのかなと思います。実際の現場で活躍！というよりは多職種のコーディネーター的な役割が在宅では求められてくるのではないでしょうか。

 

 

ということで簡単にまとめると

①今回の診療報酬改定で看護師による死亡診断が可能になった、これは国からのメッセージが込められている！

②具体的には多くの看護師が特定行為を行うようになることが求められてる

③このタスクシフトは病院よりも在宅の現場でより必要になり早く行われるようになるでしょう

④この結果看護師さんの専門分化も進む。さらに看護師間格差も大きくなるはず

⑤将来的に看護とは？看護師の業務とは？という根本的な問いが再度議論されるようになるでしょうね

⑥在宅の現場での医師の仕事もより包括的なものにシフトする。地域全体のコーディネートの役割が求められるようになる

 

という風に自分は考え予想していますが皆さんはどうでしょうか？

先日のブログでも書きましたがこれからの医療職はきちんと将来を予想して何を求められているのかを強く意識しなければいけないと個人的には思っています。これ読んで自分はどうするかな？と一人でも多くの看護師さん（と在宅医）が問題意識を持ってもらえればと思います。

 

さて在宅医として自分はどのように準備するか・・・考えて行きたいと思います。あと在宅で特定行為やりたい看護師さんいたら是非連絡ください。いくらでもタスクシフトして将来を一緒に予測しながら当院で質の高い仕事していきましょう！！！在宅医も随時募集中です～、では今日はこの辺で・・・

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こんにちは、在宅とっても大好きな札幌の在宅医＠今井です　。

さっそくですが診療報酬の改定がでましたね。

→このPDFです

在宅と外来に関わる部分で在宅医である今井が興味あるなってところ抜粋してみましたので参考にしてみてください。適当に利用してもらっても全く構いませんが１時間程でさらさらみたため内容間違っていたらすみませんね。

 

２０１８診療報酬改定のポイント

（赤が今井が気になっているところです）

１入院時支援加算の新設　とるのであれば病院側に入院支援のための人員が必要に

２在宅復帰率の見直し　退院場所の規定の見直し

３介護医療院の扱い→自宅扱いに（違和感あり）

４歯科医療機関連携加算の算定用件の拡大

５かかりつけ医とかかりつけ歯科医の連携の評価「診療情報連携共有料」新設→点数的にはあんまり魅力なし

６退院時共同指導カンファが算定できる職種の増加　具体的には薬剤師、社会福祉士、管理栄養士、理学療法士が追加に！　MSWの役割についてきちんと診療所、病院単位で再考することが求められるようになる。

７特別の関係にある医療機関の入退院の連携の評価→医療機関の寡占化の許可

８障害福祉サービスの相談支援員との入院、退院時カンファを評価（ケアマネと同等に）　障害サービスの相談の皆さんのためにもよかったです！！

９地域包括ケア入院医療管理料を細分化　要件の中に在宅復帰率と在宅からの緊急患者の受け入れ件数の要件を追加→結構ハードルが上がっている印象あり

１０地域包括ケア病棟の施設基準において、訪問看護ステーションを併設していることが条件となる場合がある→今後必須となっていくのかな？？

１１地域包括ケア病棟において患者の受け入れ元を病院と在宅で区別して考える。具体的には在宅系からの入院には加算をつける

１２療養病棟、地域包括ケア病棟においては看取りガイドラインに沿う方針を求める→今後慢性期医療全般で求められるようになるでしょう

１３有床の評価　介護サービスを提供していたら入院加算

１４周術期口腔機能管理の評価　評価対象の拡大

１５介護医療院の創設　居住系の扱いに

１６地域包括診療料の見直し。２４時間対応、配置医師の緩和　外来→訪問診療の評価　薬の把握の条件緩和

今後かかりつけ医の定義=地域包括診療料の要件となるためここは要チェックですね。

１７小児かかりつけ診療料の見直し　時間外の相談対応の要件緩和（当番病院でOK）

１８医療的ケア児の治療では学校への情報提供と連携を義務付け

１９かかりつけ歯科医の評価

２０かかりつけ薬剤師の条件緩和

２１薬局の地域支援体制加算の創設

２２４００床以上の特定機能病院での外来機能分化スタート　→急性期病院は今後外来に頼らない経営を目指すべき！

２３かかりつけ医機能を有する診療所の初診料に機能強化加算→８０点はかなり大きい点数です

２４複数医療機関の訪問診療の評価　訪問診療料算定できる（多分点数は低い）

２５月２回以上の訪問診療を行っている場合の在宅時医学総合管理料（在総管）及び施設入居時等医学総合管理料（施設総管）について、対象患者に係る要件を設ける。［対象患者］ 以下のいずれかに該当する患者

(1) 要介護○以上の患者

(2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランク○以上の患者

(3) 週○回以上の訪問看護を受ける患者

(4) 訪問診療時又は訪問看護時に処置（簡単な処置を除く）を行っている者

(5) 特定施設入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師がたんの吸引、

胃ろう・腸ろうの管理等の処置を行っている患者

２６緊急往診加算の対象患者について、対象患者に医学的に終末期である。と考えられる患者を追加する。また、夜間・休日加算及び深夜加算について、夜間・休日・深夜の時間帯を標榜時間とする場合に算定不可とする要件を追加する→これもまっとうに在宅やっている医療機関であれば有り難い

２７訪問看護からの入院情報提供書の加算創設

２８訪問看護と介護職員との喀痰吸引等の連携の評価

２９地域支援機能を有する訪問看護ステーションの評価の新設　看護師の研修などの機能を有するようにする

３０複数のステーションで入る場合、目標設定とその共有化を要件にする

３１機能強化ステーションで障害の相談でもOKに　通所の場合は要件緩和

３２24 時間連絡体制加算を廃止し、24 時間対応の評価を１本化する

３３リハスタッフのみの訪問の禁止、看護を必ず導入する　いわゆるリハステーションの活動の制限→何気にインパクト大きそう・・・

３４複数名訪問看護が難病では週３まで可に、看護師以外では条件をつける

３５在位総管ではなく訪問診療料でも居住人数で点数差

３６無菌調剤の評価

３７訪問診療においてターミナルケア加算にガイドラインを踏まえた対応を求める

３８ターミナルケア加算の細分化　施設系では削減

３９在がん算定時にケアマネとの情報共有を算定条件に

４０癌患者の酸素療法が算定可に　酸素療法加算として→今後内容要確認

４１特養でもターミナルケア加算が介護に関係なく算定可能に

４２リハビリテーション計画提供料の新設　通所リハの機能アップへ

４３緩和ケア病棟入院料について、待機患者の減少と在宅医療との連携を

推進する観点から、待機期間を踏まえた要件とするなど評価を見直す。具体的には直近１年間の平均在棟日数が○日未満かつ平均待機期間が ○日未満であること、かつ直近１年間において、在宅に移行 し た 患 者 が 退 院 患 者 全 体 の ○％以上であること

４４緩和ケア診療加算で心不全も対象に　また管理栄養士による指導で加算がつくように

４５在宅や外来でナルサス及びタペンタが３０日まで処方可能に

４６がん患者の治療と仕事の両立のために主治医と産業医の連携を評価

４７対物業務から対人業務への構造的な転換を進めるため、内服薬の調剤料の評価を見直すとともに、対人業務に係るかかりつけ薬剤師指導料や薬剤服用歴管理指導料等の薬学管理料を充実させる

４８オンライン診療、オンライン診療管理料、オンライン在宅管理料の創設　２年後の本格的なオンライン診療へ向けての布石

４９CPAPに遠隔モニタリング加算

５０HOTも同様に遠隔モニタリング加算算定可能に　←HOTは臨床的に厳しいか

５１ICTを利用した看護師による死亡診断可能に　医師が１２時間以上来れない場合に可能であって離島や過疎地に住んでいる場合→今後在宅を中心に特定行為や死亡診断などの行為が拡大していく流れでしょうね

５２画像診断及び病理診断に従事する医師の勤務場所の緩和　自宅でも可能に！！

５３退院時カンファ、在宅での各種カンファなどにおいて条件付きながらICT利用したテレビカンファが可能に

５４分割調剤の手続きの明確化・合理化を図る観点から、分割調剤に係る処方せん様式を追加するとともに、具体的な取扱いを明確にする。　具体的には分割は３回まで可能に

５５門前薬局さらに評価↓↓↓に

５６ヒルドイドなどの保湿剤は病名をきちんとつけて請求しなさいと

 

 

 

ということで今回の感想で一番気になった点

①在医総管の算定が厳しくなったなぁと。施設系の訪問メインのところはつぶれるでしょう。月２→月１の訪問がそこそこ増えそうです。

②地域包括ケア病棟でも在宅でも看取りガイドラインに基づく対応がもとめられるようになったこと。

③地域包括ケア病棟の施設要件の一部に訪問看護ステーション併設が入ったこと→いずれ必須要件になっていくでしょうね

④緩和ケア病棟において在宅復帰率が○％以上と在宅復帰を目指すことが要件に入ったこと

⑤オンライン診療意外とがっちり導入されたこと（もっと評価低いかと思っていました。今後注釈などで実用的になるかどうかも確認と評価が必要ですね）

⑥看護師の死亡診断が初めて認められたこと

⑦医師の常勤勤務条件の緩和がありました。画期的なことに病理や画像診断においては週２４時間以上病院勤務すれば残りは勤務場所は問われなくなり自宅での勤務もOKとなっています。次回の改定ではさらにこの動きが加速するでしょう。医師の働き方がどんどん変わっていきますね。

 

でしょうか。この時代の流れは加速していきます。時代を見据えて医療者も行動する事がこれまでの２０年より今後は１年２年のスパンでもとめられてくるでしょうね。特に⑦の衝撃はでかいです。働く場所と時間、どんどん自由に選べるように医師もなってくるはずです。医療者にとって未来は明るいか～！？

では皆さんの参考になればと思います、今井の解釈がまちがっていたら教えてくださいね～。あとほぼ毎日ブログ更新しています。しばらくは診療報酬がらみでかきますよ。在宅医療や医療情勢に興味ある方は定点観測してみてください。

 

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外来や訪問看護、地域で活動したい看護師さんも→こちらをどうぞ！

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こんにちは、医療制度研究家＠今井です。

２０１８年の診療報酬改定の資料がでました。ひとまず一番気になっていた遠隔診療についての資料のみさくっと読んでみたいと思います。

中央社会保険医療協議会 総会（第386回）　議事次第

資料から

 

気になる要点を抜き出します。

１初診から算定まで一定期間を要すること

２連続して○月（恐らく３か月程度）は算定できないこと

３情報通信機器は指定があること

４施設基準で＜緊急時に概ね○分以内に当該保険医療機関において診察可能な体制を有していること＞が設定されていること。おそらくはクリニックから３０分から６０分程度となるのではないでしょうか

５在宅時医学総合管理料では月１の人の加算という形で認められたこと

６ また当月あたりのオンライン診療料の割合が再診の中で○○％と制限がついたこと

 

でしょうか。最初のオンライン診療料の創設としては思ったより解禁の方向に動いていてビックリしました！！皆さんはどう考えましたか？

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ついでに訪問看護に興味のある方は以下もどうぞ

在宅医療の現場で感じた訪問看護師が増えない５つの理由、そしてそのための３つの解決策について

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さて日曜ですが外来診療頑張ってしていきたいと思います・・・

 

こんにちは、そろそろインフルエンザのワクチンの供給は札幌市内は落ち着いてきているのでしょうかね。当院の印象としては１１月末から１２月頭よりややワクチン希望の患者さんが落ち着いてきている印象です。まぁ受けたい患者さん全員がきちんと受けられていたらいいですが、もうワクチンないからって諦めている方も少なからずいらっしゃるのではないでしょうか・・・・ワクチン接種で１００％必ず予防できるというわけではないですが、一度なった方はわかるかと思いますが３９度の高熱と全身症状って結構つらいです。ぜひぜひ受けていない方は検討してみてくださいね。

 

さて外来診療ですが色んな理由で受診された患者さんや家族から、在宅医療の相談や介護保険の事、緩和ケア病棟の事や障害年金の事などもついでに相談を受けます。一応自分でわかることであれば自分がお伝えし、訪問看護の事や生活の事であれば外来の看護師さんが、制度の事であれば都度MSWに説明をお願いしています。患者さん個々のケースはそれぞれ違うわけで都度色々な条件を加味しながら相談にのっていますが、正直これらの相談業務をやりながら感じる事って「絶対こんな相談、大きな病院でセグメントごとに分かれた対応ではできないだろうな」ってことですかね。

病院には病院のいい面（高度な医療）があることは確かですが、生活に密着した相談や支援を受けるなら絶対診療所（特に在宅医療に理解のある）で相談した方がいいですよ、と皆さんには声を大にしていいたいですね。複合的な問題抱えて大変な患者さんやご家族の方、いつでも気軽に来院してくださいね。

 

さて本日の気になる医療記事ですがこちらです。診療報酬改定の中での相談業務に関しての論点です。１２月１５日の社会保障審議会での内容ですのでまずは一読ください。

中央社会保険医療協議会 総会（第379回）　議事次第

資料　個別事項（その７）　より

 

 

 

上記の内容の外来での相談業務、おそらくは急性期病院が対象でMSW配置している在宅療養支援診療所は配慮されないかなと思いますが、在宅を本当に普及させたいならできれば診療所レベルまで対象にしてほしいですね・・・

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