こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

この数日PCが使えない環境にいたので久々の更新です。

さて少し前の記事ですがメディウォッチの記事で面白い記事を読みました。興味ある方は是非飛んだ先で読んでみてください。

外来医師が多い地域で新規開業するクリニック、「在宅医療」「初期救急」提供など求める―医師需給分科会

冒頭の文だけ少し引用させてもらいます。（赤文字は今井が気になった部分です）

「限りある医療資源の有効活用を目指し、外来医師が多数である地域（2次医療圏）においては、クリニック（診療所）を新規開業に医師に、「▼在宅医療▼初期救急医療▼公衆衛生―などの地域で求められる役割を果たす」ことを求めることとする―。

12月26日に開催された医師需給分科会（「医療従事者の需給に関する検討会」の下部組織）で、こういった方針がまとまりました。

来年度（2019年度）に都道府県で外来医療計画の策定などを行い、2020年4月から新規開業の届け出書の中に、上記のような「地域医療に貢献する」旨を記載することになります。」

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この開業制限の問題ですが二つ、気になることがありました。

一つ目はやっぱり既得権益者はどうなるの？ってことです。新規に開業する医師にのみそのようなタスクを負わせるのは基本的には間違っており、やるなら既存の開業医にも全て当てはめるようにすべきなのが原則ではないかと思います。

おそらく国はそこまで問題を大事にせずにゆっくりと医療制度自体を変えていきたいと考えてる＆既得権益側もそのような医療はしたくない、というところで意見が一致して”新規開業医のみ”というしばりになったのではないかと思いますが・・・・既得権益者のみを優遇し新規の開業医はどうでもいい、という姿勢は医師間の結束において大きな問題を含むことは必至になりそうですね～。

二つ目は長期的には医師の働き方、医師の働く場所の選択はかなり限定されることになるのが目にみえる形になってきた、ということです。

少なくとも日本においては医師の仕事はかなり窮屈な、選択できる幅の狭い職業となっていくことになるでしょう。確かに市民のために働くのが医師の仕事ですが、競争がなくなることで結局はスキルが磨かれず、またスキルのある医師はそのような環境で働くことを良しとせずにどんどん流出していくでしょうね。

長期的に見た場合は必ず悪影響の方が大きくなると個人的には考えますが皆さんはどう思いますか？

この議論、近日中にでも結論でるでしょうが、個人的には絶対やめた方がいいかと思いますが・・・・さらにこれからは医師だけ地方に配置すれば医療の問題が解決する、っていう時代ではないですし。薬剤師、看護師、介護士はどうするのでしょうか？

皆さんのお考えはいかがでしょうか？よければご意見教えてくださいね。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

いくつか医師の地方勤務に関する気になるニュースがあったので取り上げてみます。

砂川市、医師定年延長へ　来春から６７歳に　大学から派遣受けられず

「砂川市は１０日、市立病院の医師確保に向け、来年４月から医師の定年を現行の６５歳から６７歳に引き上げるための関連条例改正案を、同日開会した市議会に提出した。１１日に可決される見通し。今後３年間で定年となる医師は７人おり、延長によって２年間は引き続き市立病院で雇用できることになる。・・・」

２年後に７名の先生が定年の年齢になるとのこと・・しかし医師の確保が間に合わず定年の延長で対応されるとの記事でした。北海道の各地域でも人気のある総合病院とそうでない病院との差が顕著になりつつあります。医師が確保できない地域はどうなるのでしょうか？２年後が非常に不安ですね。（さらに言えばこの７名の先生のうち何名が残ってくれるのでしょうか？）

もひとつ医師の都市部への集中に関して気になる記事をいくつか。

新専門医制度、プログラム制の研修にも関わらず2・3年目の勤務地「未定」が散見される―医師専門研修部会

中身は読んでもらえればわかりますが

①新専門医制度の結果都市部に研修医が集中している

②２，３年目の研修先が都市部になっている研修医は少ないから都市部への一極集中は避けられていると話はでているけれど、少なくない数の研修医が２，３年目の勤務地を未定としている

③そもそも研修プログラムをつくるのに２，３年目をある程度決めていないのは駄目じゃないですか？

っていうような内容です。これだけみても新専門医制度が稚拙であまり練られていない状況で開始されたのが十分にわかる内容かと思います。

結局この新専門医制度の影響もあって地域の医師不足が加速していることもありますが、議論の内容をみている限りしばらくはまだまだこの制度の見直しもありそうですね。それを考えると地域へあえて行く医師というのはかなり少数となりそうな・・・・そんな気がしますが皆さんはどう思いますか？

もひとつはこちらの記事です。厚生労働量のHPより

医療従事者の需給に関する検討会　医師需給分科会（第２４回）

中身ですが簡単に資料１から本当に一部のみ抜粋します。

という訳で他にも色々資料ありますが、結局ここで語られていることは端的に言うと

以下にして都会の医師数を減らし地域勤務する医師を増やすか

ってことです。この点についての今後の解決策としては、おそらくは地域枠の医師の活用と医師の勤務の固定化を推進していく形になるのでしょう。

地域で働き始めたら都会には戻らず（というか医師少数地域から多数地域への移動は実質的に制限して）ずっと地域で働いてねっていう流れにしていきますよ、というのがこの資料が指し示している５年後、１０年後の医師の勤務状況となるかと思います。

うーん、上記３つの記事を連続してみてみると、国が示している方向を理解すればするほど地域での勤務を敢えてしようという医師は少なくなり、この５～１０年程度は地域での医師不足は構造的に解決しないように思えてきますが・・・・・皆さんはどう考えますか？この問題、本当に解決が難しそうですね。

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

表題の如くやっぱりデイサービス利用中の在宅患者さんの対応って往診ができないことですごい難しくなりますね。

デイで嘔吐や熱発→往診できるならしたいけど制度上ダメ→自宅に帰る→その後に対応、場合によりそこから入院先を探す・・・

っていうことになるとデイ事業者、訪問医、家族、入院先、誰にとっても全くメリットのない形となってしまいます。こんなことが最近続いていますね。

往診医としては「デイには制度上往診できないんですよ～」って家族にも事業所にも言って上記のような対応を原則しているんですが、やっぱりこれは無駄が多すぎる！

確かにデイは生活、療養の場ではないから往診は駄目、っていう国の方針もわかりますが、もうこれだけデイサービスが在宅患者さんや家族の生活の一部に組み込まれてしまっている現状を鑑みると制度自体を時代に即した形に変えて行かなければいけないのではないかなと個人的には思ってしまいますが・・・・

患者さんや家族、さらにはデイの事業者や医療者にもよいと思える制度設計となってしかるべきですよね。誰か同じ意見の方いないでしょうか？？皆さんはどう考えますか？よければご意見くださいね。

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

札幌にいると医師不足とは無縁、というかある程度医療資源がある中で暮らしているため全く新専門医制度による医療崩壊というのは実感がないですが、地方の先生の話を聞くとやはり医局からの医師派遣が年々厳しくなりいつ自分が戻れるかわからない状況が続いているとのこと・・・・・

地方の医師不足の一因として新専門医制度がどの程度影響をしているのか、実際自分がその現場で働いていないためにわからない部分もありますが、MRICのこの記事を見る限りこの新専門医制度の質、制度設計、地方医療へのマイナスの影響は大きく問題があるなと感じるのは自分だけではないでしょう。

是非皆さんも一読してみてくださいね～

Vol.207 専門医制度を止めるべき13の理由 ～今からでも遅くはない　この制度は一旦止める

是非研修医の方の意見も聞いてみたいですが・・・機会があれば直接生の声を確認したいと思います。

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こんにちは、札幌の脳神経外科専門医＠今井です。

専門医制度をめぐる議論が活発にされているようですが、正直これは利権の取り合いにしか見えないのは自分だけでしょうか？

以下メディウォッチの記事一読してみてください。

専門研修修了医（certified doctor）と臨床経験を十分に積んだ専門医（specialist）は区別すべき―四病協

要点は以下の文中の文章がわかりやすかったので引用します。（個人的に気になる部分は赤文字としています。）

（1）国民視点から専門医制度の見直しを求める

（2）初期臨床研修終了後3年程度の研修は「専門研修制度」とし、その研修を修了した医師を「（認定）専門研修修了医師：certified doctor」、その後、臨床経験を10年程度積み、必要な研修等を修了してscience・art・coordinate能力を兼ね備えるに至った医師を「専門医：specialist」と位置づけ、両者を明確に区別する

（3）後者の「専門医：specialist」研修は、「いつからでも」「どこでも」適切な指導者のいる機関で、カリキュラム制（年限や研修施設を定めず、一定の症例数などを経験することで専門医試験の受験資格を得られる仕組み）に基づく技術研修と学習、さらに厳格な資格審査で認証する

（4）医師のキャリアパスに則った重層的で、多様性のある専門研修（例えば、▼研究者専門医（specialist、以下同）▼急性期専門医▼予防・健診専門医▼在宅医療専門医▼高齢者医療・介護専門医—など）を確保する。研修の提供、専門医の認証は限られた機関である必要はなく、例えば「四病協の認証」もありうる

（5）専門研修を受けない医師に対しては、所属病院、病院団体、医師会が「質の担保のための研修」を提供する（四病協でも研修必修化に協力する）

ということで結局は

新専門医制度の中で四病協にも一役買わせてくれ！！

って言っているだけに聞こえるのは自分だけでしょうか？

そもそもこんな風に制度変更したとしても全く国民にわかりやすい制度とは思えないし、根本として専門医制度って何のためにあるの？っていう疑問が出てこざるを得ません。

個人的に自分の考えでは専門医制度は職業ギルドの中の一制度という認識であって、飽くまで医師がそのキャリアや能力に応じて認められる資格である、と考えています。

国民にわかりやすい制度というのは聞こえはいいですが、結局は迎合しているだけ、利権を自分（四病協）が握りたいだけと感じてしまいますがいかがでしょうか？

新専門医制度が少しでも医師や国民のための制度になればいいのですが、正直この２，３年の議論をみているとその可能性は低いと言わざるを得ないですね・・・・迷走する新専門医制度、残念です。

皆さんはどう考えますか？

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こんにちは、札幌で診療をしている医師＠今井です。

地域枠の医師数ですがついに２０２５年には１万人を超えるようですね。

医事新報さんのHPより図をお借りします。

現在２０１８年の地域枠医師数が約２０００人ですから大雑把に考えても約５倍の医師が地方での診療に従事することになると考えられます。これは大きな増員ですね。

さらに地方に関しては人口減少が飛躍的に進行すると予想されますので地方における対人口比の医師数はかなり劇的な変化が起きるのはまず間違いありません。

これから数年間でおきるこの出来事のインパクト、地方医療のみならず都市部での診療に関してはどのような影響を与えるでしょうか。

自分が予想する出来事としては

①都市部に戻りたい３０代の医師が増え都市部病院での医師余りが加速する

②就職口の斡旋やコネをつくるための医局の復権

③都市部で就職できず地方に定着する医師が増えてくる

④中小病院や診療所で在宅医療に従事する医師が増える→結果として複数医師体制の診療所が増えてくる？

これらの変化が数年で起こってくるはずです。さらにはそれとは別にAIの導入などもすすむでしょうからね～・・・・医療の現場での医師の仕事や役割が大きく変わっていくはずです。

何も準備をしていない医師は時代に取り残されるのは明らかだと個人的には思っていますが皆さんはどう考えますか？

何かご意見あれば教えてくださいね。

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

公的病院の在り方の議論がどんどんされていますね。第１５回地域医療構想に関するワーキンググループが開催されましたが、そこでの診療や議論については公的病院に在籍していようがいまいが医療者なら理解しておくことは必須だと個人的には感じています。

↓その検討会に関してのメディウォッチの記事です。

関連記事：公立・公的病院と民間病院が競合する地域、公立等でなければ担えない機能を明確に―地域医療構想ワーキング（1）

なぜ民間に在籍する医療者もこの議論を知っておく必要があるのか？

その理由をこの記事中から抜粋すると

▽規模の大きな民間病院がなく、公立・公的病院が地域の急性期から慢性期まで総合的な医療提供体制を担っている地域では、当然、公立・公的病院が高度急性期から慢性期までのあらゆる機能を担う

▽公立・公的病院と民間病院とが競合しているような地域（比較的都市部に多い）では、公立・公的病院は、公立・公的でなければ担えない機能（上述の「骨太方針2018」で例示されているような機能）に特化し、民間病院で担える機能は民間に譲る

▽こうした点について各調整会議で協議する必要があり、そこでは、例えば民間病院側から「●●の機能は民間病院で十分担えている」といったエビデンスを提示する必要がある

ということで

公的病院の改革＝民間病院の事業計画とセットで検討、

というのが避けられないからですね。まぁ当たり前っちゃ当たり前ですが・・・ということでこの議論今後どうなっていくのかを少し注視していきたいですね。

個人的にさらに興味があるのは、医師の働き方改革がどのようにこの病院改革とリンクして議論されていくかってことですね。

公的病院改革⇔民間病院改革

病院改革⇔医師の働き方改革

皆さんの地域の自治体病院や公的病院はどうなりますかね？

一応資料から佐賀県での現在の病院統廃合は試案としてこうなっていますよっていうのが提示してありましたので抜粋して見たいと思います。

資料１－１　地域医療構想調整会議における議論の進捗状況について　から

こんな感じの議論が各自治体でどんどんなされて、これからの１０年間は前例のない病院の統廃合が進んでいくんでしょうね・・・・

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こんにちは、札幌の診療所経営医師＠今井です。

前回のブログに続き医師の働き方改革についての公的資料の読み込みです。

関連：【医師の働き方改革】病院経営側が笑えるくらい医師の労働について真面目に考えていないのが公的資料からよくわかりますね。

今回は医師の宿日直業務についてされている議論を少し読んでみましょう。

ポイントとなる点は宿日直に”中間業務”の導入を検討していることでしょうか？以下に文章を書き出してみます。

1.「中間業務」の導入
医師の宿日直体制に関し、「許可を受けた宿日直」と「通常業務と同じ宿日直」の間に位置する「中間業務」について、新たな制度を創設する。
(1)厚生労働省によるガイドライン作成
「中間業務」の宿日直における、切り分けの基準、労働時間、賃金のガイドラインを作成する。

【中間業務のイメージ】
中間業務 1：全拘束時間に占める労働時間の割合が〇％ 例えば全拘束時間の 25％を勤務時間とし、 それに相当する賃金を支払う

中間業務 2：全拘束時間に占める労働時間の割合が△％ 例えば全拘束時間の 50％を勤務時間とし、 それに相当する賃金を支払う

「許可を受けた宿日直」と「通常業務と同じ宿日直」の間に位置する「中間業務」？？？

何言ってんだろ？って感じると思うのですが、その下の文言をみてもらえれば理解できますね。

全拘束時間の 25％を勤務時間とするってことはつまり病院に当直していてもそれは全ては勤務時間とはなりませんよ、労働時間に換算するのは５０％か２５％ですよ、ってことですよね。

さらに現在病院では３６協定で医師の労働時間を延ばそうとしているのは周知の事実・・・・

えぇ、この事実が示すところは、結局医師の働き方改革検討委員会は医師の労働時間については検討するつもりがあまりない、ってことだと思います。

あくまで経営者側の目線で労働問題を考えているだけですね。

自分は医師のようなミスの許されない仕事に関わるものこそベストなパフォーマンスを日々発揮できるように労働時間や条件などは厳しく管理されるべきだと考えます。

現在の検討委員会が議論している内容は医療にとって、医師にとって望ましいことは何か？っていうことより病院経営にとって好ましいのは何か？という枠組みから離れて議論することはできていないですよね・・・・・

皆さんはこの内容をどう考えますか？よければご意見くださいね。

＃最後にこの検討委員会が出したい結論が載っていた文章みつけたのでこちらをどうぞ！

現行法令の枠に拘らない柔軟な議論を！

これって検討委員会で言っていいことなんでしょうかね～・・・なんだかなぁ・・・

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