ゆきのかなでクリニックさんを訪問してきました

今日は雨の1日になりそうですかね・・・・

 

こんにちは、昨日11日月曜日ですがゆきのかなでクリニックさんを訪問してきました。(写真撮り忘れました!!)

ゆきのかなでクリニックさんはこちら→ http://yukinokanade-clinic.com/

在宅での抗がん剤の扱いや緩和ケア等の研究会をやりたいとのことで大久保先生からお話を頂き興味があったので予定組んで訪問、研究会以外にも色々お話を聞くことができました。クリニックさんの情報以下にまとめています

①医師は5人体制で患者さん500人くらい!!(すごいですね)診察しているとのこと

②範囲も広く石狩から北の沢、新札幌まで訪問されています

③分院としてほしのかがやきクリニックさんがある

④診療は基本医師、看護師、コーディネーターさんの3人チーム(当院は医師と看護師の2人体制です)

⑤SWさんはいらっしゃらないみたいですが看護師さんが調整役をされているとのこと

⑥当院と同じですが担当医制で診療されているようです。夜間や休日も担当医制とのことでした

などなど・・・・

大久保先生は自分と同年代でしたのでフランクに色々情報交換してきました。今後もクリニック交流などできればいいかな、とかって勝手に考えて帰ってきました。大久保先生昨日ありがとうござました。研究会楽しみにしていますね。

 

 

さて本日の医療記事ですがこちら、m3からです。

スマホで遠隔診療 福岡市で実証実験 患者も医師も負担軽減へ 安易な受診助長の懸念も https://www.m3.com/news/general/556653

医師が情報通信技術(ICT)を活用して離れた場所にいる患者を診る「遠隔診療」を政府が推進し、今後は離島やへき地以外の患者にとっても身近になりそうだ。福岡市では8月から、市や市医師会などによる実証実験も始まっている。

「寝たままでいいですよ。食べられていますか」。8月22日夕、福岡市東区名島の在宅療養支援診療所「たろうクリニック」の内田直樹院長(39)がテレビ電話を使って、区内の自宅で療養する悪性腫瘍の男性患者(86)と、介護する長女(55)や妻(86)に話し掛けた。

「ヨーグルトを少しだけ」。長女が、言葉が出ない男性の顔をスマートフォンのカメラで撮影しながら答え、赤くなった左脇周辺の皮膚も映す。内田院長が排せつや服薬の状況を聞くなど、テレビ電話による診察は約30分続いた。

内田院長は、福岡市と市医師会、医療法人社団鉄祐会(東京)が来年3月まで取り組む「ICTを活用した『かかりつけ医』機能強化事業」の実証実験に参加。オンライン問診なども含む実験には、市内の21医療機関が加わっている。

この男性患者の場合、内田院長が診察室でパソコンに、患者が自宅でスマホにそれぞれ向かう遠隔診療を月2回、試みた。本来なら毎週必要な往診が2週間に1回で済み、急変した場合もテレビ電話で様子を診ることで往診が必要かどうかの判断がしやすいという。

◇   ◇

男性患者は長崎県に住んでいた2年前の夏、悪性腫瘍と診断された。2人暮らしだった妻も認知症の症状が出てきたため、昨年4月に福岡市の長女宅に転居。長女が車に両親を乗せて通院してきたが、男性の症状悪化もあって遠隔診療を試すことにした。

2回目のこの日、通話が途切れたり、横たわる様子をうまく撮影できなかったりと、スマホの操作に戸惑う場面もあった。長女は「撮影しながら話して、先生が話す内容を記録するのは大変。もっと操作しやすくなれば」と話した。

男性は1週間後、自宅で息を引き取った。亡くなる前日もテレビ電話による診察があり、みとった長女は「主治医といつでもオンラインでつながれる安心感があった。通院の負担も減り、母の診察にも使いたい」。内田院長は「状態が安定している患者だけでなく、末期でも対面診療を補完して患者をより密にサポートできると分かった」と話す。

◇   ◇

遠隔診療については、対面診療が困難な離島やへき地の患者、病状が安定している慢性疾患の患者など、限定的に行われてきた。

今年6月、閣議決定された成長戦略に「ITを使った遠隔診療と対面診療との組み合わせの効果について、診療報酬改定で評価を行う」と盛り込まれた。来年度の診療報酬改定で報酬が手厚くなり、普及する可能性が大きい。

診療報酬改定を議論する中央医療審議会では2月、議題に上がった。「遠隔診療を拡大していくことで、医療費も適正化が図れるし、患者や医師の負担も軽減されるのではないか」との賛成意見がある一方、「外出するのが面倒くさいという安易な気持ちでも遠隔診療を認めるのか」「かかりつけ医が体調、顔色、息遣い、表情などを見ることも含めて医療。スマホで状態だけ確認するというのは医療の原則に反する」などの反対意見も根強い。

 

この診療患者さん視点からとるとメリットかデメリットかどちらが大きいでしょうか・・・・結局はその視点でみてみると、医療者はこの技術にどう対応していくかを考えていかないといけないと個人的には考えますが皆さんはどう考えますか?

 


手稲の家庭医療クリニックさんの見学してきました

あっという間に9月になりました、外来開始までラスト1か月です・・・・

 

こんにちは、今日の札幌はすごいいい天気ですね。ということで今日は晴天の中手稲渓仁会病院の家庭医療クリニックさんを見学させて頂きに伺いました。レセ業務が忙しい時期&突然の診療見学依頼にも関わらず快く受け入れてくれて小嶋先生はじめクリニックのスタッフ一同様大変ありがとうございました。

毎回診療所見学の時は自分なりにテーマを決めて見学しています。これまでは「在宅医療×外来の運用の実際」だったり「電カルの外来使用にあたっての問題点の確認」等々でしたが今回の目的は以下に考えていました。

①外来の受付~診察までのオペレーションの再確認

②外来看護師さんの”守備範囲”の確認と検討

③総合診療するにあたってのTIPS

④外来と在宅診療を一緒に行うことの問題点

⑤複数医師体制で外来を行う時に大事なこと

↓家庭医療クリニックさんの外観

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↓SWの河原さんからは施設の概要や状況等詳しい情報をお聞きしました。小嶋先生のお写真は撮りませんでした。

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↓クリニック横の特養です。3,4年前は確か畑だったですよね・・・・

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外来診療の実際や複数医師いる中でのカンファの仕方など小嶋先生から直接レクチャーして頂き聞きたいことはゆっくり聞くことができました。忙しい外来の中わざわざ時間作っていただき本当に感謝です。また上記に書いた①~⑤に関しても全てではないですが自分が知りたいことお聞きできたと思います。やっぱり他の診療所さんを見学させて頂くのは勉強になりますね・・・必ず活かしていきたいと思います。

 

さて本日の気になる医療ニュースはこちらです。この制度、本当に運用するんですね・・・・・臨床研修制度の開始以降の、地域の医療崩壊の第2歩となるのではないかと自分は考えていますが如何でしょうか。

CBnewsより https://www.cbnews.jp/news/entry/20170831202930

【解説】新専門医制度は「地域医療ファースト」
来年4月開始、都市部は定員抑制も

地域医療への懸念から1年間延期されていた新専門医制度が、来年4月からスタートすることが確実になった。日本専門医機構(吉村博邦理事長)は8月25日、専門医を目指す医学生・臨床研修医に対し、制度開始が遅くなったことを「謝罪」する文書をサイトに掲載。この制度が「地域医療への配慮」を優先し、都市部の募集人員に「上限」を設けたことへの理解を求めている。紆余曲折を経た同制度の意義と今後の方向性を探った。【新井哉】

■旧整備指針の「画一的な制度設計」見直す

新専門医制度は、なぜ都市部の扱いを厳格化し、「地域医療への配慮」を全面に打ち出す必要があったのか-。新制度の方向性が明らかになりつつあった1年半ほど前、大学病院に医師が集中するなどして「地域医療が崩壊する」との懸念が噴出。昨年7月に当時の同機構執行部のほとんどのメンバーが入れ替わるといった「再スタート」を余儀なくされた。このため、今年6月に公表した新整備指針では、旧整備指針を「画一的な制度設計」と評し、見直す必要があったことを率直に認めている。

地域医療にどのような配慮をしているのか。まず挙げられるのが、研修の中心となる「基幹施設」の要件を緩めたことだ。旧整備指針では要件などが厳しく、大学病院以外の医療機関が基幹施設になることは難しかった。これを改善するため、専攻医の採用実績が年間350人以上の領域(内科、外科、小児科、麻酔科、精神科、救急科など)については、大学病院以外でも基幹施設になれるようにした。

さらに都市部への集中を防ぐため、東京、神奈川、愛知、大阪、福岡の5都府県については、過去5年間の都市部の専攻医の採用実績の平均値を上回らないようにすることを「運用細則」に明記した。しかし、都市部の定員を厳しく制限すると、他の県に医師を派遣していた大学病院が、自院の診療機能を落とさないために派遣医師を引き揚げる恐れもある。このため、地域医療に不都合が生じた場合は調整したり、仕組みを見直したりする方針だ。

■医師不足地域の連携施設、指導医確保で“救済策”も

専攻医を受け入れる中小病院などの連携施設は不可欠な存在だが、課題や問題点もある。原則として専攻医3人に1人の指導医が付くが、医師不足の地域では、常勤の指導医を確保できない連携施設が少なくないとみられる。このため、同機構は“救済策”を用意。指導医が連携施設に常時いなくても、テレビ会議を開催したり、指導医が施設を定期的に訪問して指導したりすれば、研修が可能とした。ただし、研修の質を担保することが「必要条件」だ。

同機構は専攻医の待遇も明確にした。研修は「職場内訓練」と位置付けられており、それぞれの研修施設が専攻医に給料を支払い、健康保険にも加入させることになる。妊娠や出産、介護などで研修を中断する場合は「中断前の研修実績は引き続き有効」との見解を示しており、研修復帰に道が開けている。

都道府県、医師会、大学、病院団体などで構成する都道府県協議会も重要な役割を担う。各領域(内科、精神科、外科など19領域)の研修プログラムを同機構が承認するが、都道府県協議会と事前に協議することが求められているからだ。

今後、研修プログラムが適切かどうか、各都道府県協議会による審議が本格化するが、プログラムの修正を求められた場合、10月上旬に予定されている専攻医の一次登録などにも影響が出かねない。

来年4月の開始に向けてタイトなスケジュールとなっているが、12月上旬から来年1月上旬まで予定されている二次登録の終了後も研修先が決まらない希望者について、同機構は「空席のある各領域の基幹施設と連絡を取り、研修プログラムへの登録を可能とする予定」と説明。研修プログラムに参加する機会を制度開始直前まで確保したい考えだ。

 

 

絶対この制度失敗する気がしますが・・・・・北海道の地域医療への影響はかなり大きいと思います。定期チェックしていきたいですね・・・


在宅医療×ICF

毎日時間があっという間ですね・・・・

 

こんにちは、当院は職員が研修に参加したときには参加の補助をする代わりに研修のフィードバックを報告書等でしてもらうようにしています。先日当院のリハビリセラピストの桑原君が日本訪問リハビリテーション学術大会に参加したとのことでそのレポート読ませてもらっていたのですがICFを訪問リハに積極的に取り入れよう、という項目が気になりました。このICF・・・・ケアマネさんには常識だと思いますが医療職にはあんまり馴染みのない言葉(特に病院にいたら)・・・・・少し自分なりにまとめてみましたので皆さんも気軽に読んでいただければと思います。

 

↓以下自分なりに簡潔に在宅医療用に理解した内容

在宅医療×ICF

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

①ICFとは:在宅療養が必要な患者に対し、生きることに必要な要素を当事者目線で解析したもの。”生きる”ための構成要素を3分割にクリアカット。心身機能・構造、活動、参加から評価。その構成要素も環境因子と個人因子に分けて分類、実際に活用していく

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②ICFの利点:マイナスの視点からの決別。医学と生活モデルの結合。疾病に関わらずその人の視点で問題点の抽出、その把握がしやすい。それにより各職種がその人にアプローチする方法を考えやすい。医療職と介護職の連携ツールとして有用。

③ICFの欠点:問題抽出のレベルが低下が懸念。また問題へのアプローチ自体も全体をみつつとなるため中途半端となる。(各職種によるが)

④ICFと在宅医療:問題をクリアに!!→解決する、という医者の思考回路とは違い、現状把握→できることをしていく、という形となるため訪問看護や訪問リハ、ケアマネには使用しやすいツールだろう。今後在宅医が適応していく時に、医師としての専門職の立場、ICFという生活支援モデルの中での支援者の立場、の明確な使い分けの意識が求められるのではないか・・・

今回は本当に簡単に在宅医療者の立場からまとめてみました。ICFに興味のある方はどんどん自分で理解を深めてみてください。

 

というわけで本日のニュースはこちら、北海道のニュースです。

こちらの施設、今週金曜に内覧会とのことで当院のスタッフが大勢見学する予定です。地域によって求められる医療や介護ニーズは違うと思いますが、恵庭にこんな立派な施設ができるのは地域の人達にとってとっても財産になりますね。宮の森ではどのような形態が望ましいのでしょうか・・・・・自分も模索していきたいと思います。

 

 

遊都総研より 【ニュース】 三井ホーム北海道、緩和ケアクリニック・恵庭の複合医療施設「恵庭コミュニティービレッジ ピッセ」が6月23日に完成 北海道恵庭市 http://yutosoken.com/wp/2017/06/20/mitsuihome-2/

2017.06.20
三井ホーム株式会社(東京都新宿区、市川俊英社長)は、グループ会社の三井ホーム北海道株式会社(札幌市東区、田口修社長)が建築する緩和ケア複合医療施設「恵庭コミュニティービレッジ ピッセ」(北海道恵庭市)が、6月23日に完成すると発表した。

同プロジェクトは、「在宅緩和ケアの推進」と「高齢者が最後まで安心して暮らせる場所の提供」を目的として、事業主が自ら所有する北海道恵庭市の約2万2,000㎡のうち約6,000㎡を開発し、サービス付き高齢者向け住宅棟、クリニック棟、デイケア棟の3棟を1つの敷地に集約する形で計画したもの。
北海道内では希少な緩和ケアセンター的機能を有した複合医療施設となる。
20170620三井ホーム

事業主の医療法人社団緩和ケアクリニック・恵庭(北海道恵庭市、柴田岳三理事長)は、「高齢者にとって住み慣れた木造建築物と木のもつぬくもりは、心身のケアにつながる」との想いから、3棟全て木造での建築を希望。
医療施設系建築の経験を豊富に有する同社グループの三井ホーム北海道が建築を受託した。

同医療法人は、北海道における緩和医療の先駆者として、2010年緩和ケアクリニック・恵庭を開設。
恵庭市を拠点に、訪問診療など一般在宅療養患者の支援をはじめ、がんや難治性疾患などによる辛い痛みに対する症状の緩和ケア(ホスピスケア)、セカンドオピニオンを含めた治療法や治療場所など、各種相談に応じている。
同物件では、広い敷地を活かし、在宅で24時間緩和ケアを提供できる医療・看護・介護施設に加え、サ高住を整備することで緩和ケアセンター的複合施設を目指したという。

「恵庭コミュニティービレッジ ピッセ」の建築地は北海道恵庭市白樺町3丁目22-1、23-1、24-1。
敷地面積は、高齢者住宅棟が3,386.85㎡、クリニック棟が
1,639.67㎡、デイケア棟が921.50㎡。
延床面積は高齢者住宅棟が997.54㎡、クリニック棟が244.65㎡、デイケア棟が251.69㎡。
階数は高齢者住宅棟(26戸)・クリニック棟が2階建、デイケア棟が平屋。
工法は木造枠組壁工法(ツーバイフォー工法)。

日時: 2017年6月20日 10:00

 

 

 

ICFも介護施設も、全ては医療スタッフの質があってこそ・・・・当院は”医療の質”にこだわっていきたいと思っています・・・・(内覧会に誘って頂いた西○さん、ありがとうございました、金曜日自分は行けないですがお願いしますね)


名駅ファミリアクリニックさん見学してきました!

名古屋歩いてみましたがいい街ですね・・・・

 

こんにちは、今日は起床後食事もとらずにそのままビルの合間を歩き一路目指すクリニックさんへ・・・

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道に迷い少し遅れてしまいましたが無事名駅ファミリアクリニックさんにつくことができました。早速田島院長先生をはじめお世話になる医事さんや看護師さんスタッフさんに御挨拶させて頂きました。(もちろんお土産は定番バターサンドです)

田島先生は昨年に開業されてから総合診療医、家庭医として小児からお年寄りまで幅ひろく疾患を問わず診察されているとのこと。実際患者さんも4割程度は小児の患者さんでご家族からの信頼も厚く、普段から丁寧に診察されているんだなぁ、って短時間診療を見させて頂きすぐにわかりました。

今回のクリニック見学の目的は当院で使用しているモバカルという電子カルテとオルカという医事請求ソフトが外来使用に耐えうるかを判断すること・・・・結論から言うとなんら問題ないということがよく理解できました。運用上のTIPSはありますが根本的な問題とはならないかなと前回のヒロクリニックさんの見学と今回の田島先生のクリニックを見学して感じた次第です。

医事のスタッフさんには受付の後ろに位置してあれやこれやと色々お聞きさせて頂きました。川○さん工○さんありがとうございました。NTTのスタッフの鶴○さんも同席ありがとうございました。

↓見学後田島先生と

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↓受付、とてもスタッフさんがてきぱき動かれていました

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↓クリニック、とてもいい雰囲気です

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先生からは短時間でしたが現在の名古屋の街の事情なども聞かせて頂きました。やっぱりクリニック見学、色々経験すると面白いですね!!皆さんありがとうございました。また留守守ってくれている当院のスタッフの皆さん改めて感謝です。

 

 

さて今は空港への移動の列車内・・・せっかくきたから何か名物食べたいけれど空港って何かあるのかなぁ・・・・・皆さん中部国際空港でのご飯のお勧めってどこかありますか?


名古屋に出発!

今日は午前で診療終了でした・・・・

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こんにちは、なぜJR駅の写真があるのか・・・・・・・そうです、JRで新千歳空港に移動でした。もちろん休暇ではなくてクリニック見学のため・・・・・今回訪問する都市は名古屋です。そして見学させて頂くクリニックさんは名駅ファミリアクリニックさんです。(HPはこちら http://meifami-cl.net/

今回のクリニック見学の目的は電子カルテと請求ソフトの外来での活用方法の確認が主です。電子カルテ業者さんから紹介して頂きました。何か最近毎週クリニック見学に行っているような気がしますが、全て目的があってのこと・・・・今回は単身ですが時間とお金が無駄にならないようにじっくりと経験してきたいと思います。

それにしてもジェットスター航空安いですね。名古屋までの往復が2万円程度って・・・宿代もいれても3万円いきません!!まあこの安さならチェックカウンターが一番端なのも仕方ないですね・・・

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ということでこれから乗り込みます。医療情報でも少し気になる記事があったので夜にでも再度記事アップしたいと思います。

 

名古屋で夕飯、何にしようかな・・・・


見学、またはスタッフさんと話をして個人的に感じたこと

東京は暑いですねー、道民の自分はとても住むことはできないでしょう・・・・

 

こんにちは、今日は朝の7時30分の飛行機で千歳発。羽田に着いた後、その後色々乗り換えて11時頃にはめぐみ会の本部がある多摩センターに到着致しました。

駅でめぐみ会の関連会社であるベストケア東京の代表の八木さん、法人本部の野城さん、柳原さんらに迎えに来て頂き、クリニックまで歩きながら早速色々お聞きしていました。。クリニック到着後見学受け入れて頂きありがとうございますとの挨拶もそこそこに、一気にこちらが聞きたかった事を怒涛のように質問していきました。

以下自分が実際に聞いた質問内容の一部です。

 

  1. 法人運営のスタッフの人数は?
  2. その役割分担はどうしているのか?面白い運用のTIPSは?
  3. 医療事務の体制は各クリニックでどうなっているのか、外来運営の方法
  4. 売り上げ管理はどうしているのか
  5. 医師の勤務形態は?雇用条件などどうしているのか?成果報酬としているがその計算はどうしているのか
  6. 人材紹介会社の運営スタッフの人数と実際どの程度クリニックに医師を紹介しているのか
  7. 理事会の運営の方法とその内容
  8. 理事長先生の仕事内容は?

 

などなど・・・・・ここにあげた以外にもあるのですが、上記のような質問を忌憚なく八木さんらにご質問させて頂きました。おおむねこちらが知りたかったことを隠すことなく率直に教えてくれました!!

その後は南大沢のクリニックに移動し外来診療の一部をさらに見学させて頂き解散となっています。

ちなみにお土産に田村先生の本頂ましたのでこれから読む予定です↓

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まとめとして、見学、またはスタッフさんと話をして個人的に感じたことは、当院は在宅医療から出発したクリニック、めぐみ会さんは外来から出発したクリニックとスタート地点と時期の違いはありますが、根本的には地域におけるクリニックの機能はどうあるべきか、という考えにおいては非常に自分の考えと近い考えで活動されているんだなと改めて確認できました。出発地点が違えば(在宅か外来か)細かな運用や考え方の差異はでてくると思いますが秋から開始する外来にむけて貴重な経験をすることができました。めぐみ会の皆様、本当にありがとうございました。特に野城さんや柳原さんは昼飯も食べずに相手してくれて本当に感謝しております。札幌に来られたら是非歓迎しますので声かけてくださいねー。(あと留守を守ってくれている診療所のスタッフのみなさんにも感謝感謝です)

 

さて現在羽田で飛行機の離陸待ちです・・・・明日から気持ち新たに診療頑張っていきたいと思います。

 


クリニック見学の目的

今日は暑い1日になりそうですね・・・・・

 

こんにちは、今日は東京の医療法人めぐみ会さんのクリニック見学の日です。

↓久しぶりの札幌駅

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前回札駅に来たときは同じく英クリニックさんの見学の時でした。ひとまず車内で座席確保できましたので一息つきたいと思います。

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さて今回のクリニック見学ですが自分の目的は大きく2つあります。ひとつは法人運営の実際やTIPSをお聞きし可能な限り教えてもらうこと(都合いいですね)、もう一つは外来診療と在宅診療をどのようにミックスして運用しているか確認すること、です。

もっと細かく言えば、医師のリクルートの方法から採用面での検討事項、マネジメントで気をつけること、法人運営スタッフの教育、また実臨床に関して言えば事務員さんの看護師さんや事務員さんにどのように効果的に仕事をしてもらっているのか、などなど他にも色々あるのですが(事前に項目にしたのですが30項目以上あります)書いたらきりがありませんね。今日の帰りにはまた報告できたらと思っていますので楽しみにしていてください。

 

 

 

一番の今の心配は無事に多摩に着くことができるかどうかなんですが、七崎君たのみますよー・・・・・東京の道がわからないからちょびっと不安です・・・・

 

 


明日はクリニック見学にでかけます

札幌は今日も雨です、運動会皆さん延期になったでしょうね・・・・

 

こんにちは、週末はたまった書類を片付ける絶好の時間です。土日は自宅で子供達の相手をしながら書類整理を行っていました。あとは明日診療所にでなくてもいいようにレセプトの準備・・・・って明日休むんですか?って聞かれれそうですね。そうです、明日は自分は診療お休み(他の先生には診療通常通りお願いしています)にしてクリニック見学にでかけます。

明日見学に行く診療所はここです 医療法人社団 めぐみ会 http://www.megumikai.com/

↓HPの抜粋です めぐみ

実は6年前に開業したときからずっとめぐみ会さんには注目して早く見学に行きたいと考えていました。一番はやはり法人としての医療や働き方に関する考え方、またはその運用などが、自分が考えるクリニックでできる医療の理想に近い形で実現できているのではないかと考えていたからです。さらに今回4月に新宿の英先生のクリニックに見学に伺ってから、やはりどんどん外の世界に出ていき色んな特色のクリニックをたくさん自分の目でみることは、最終的には札幌の住民の人に質の高い医療を提供できる体制づくりに必ず役に立つなと実感できたこともあります。

ということで明日は東京に朝1の7時30の飛行機で出発です、日帰りの強行軍ですが今から楽しみです!!

さて本日気になる医療ニュースはこちら、最近混合介護っていう言葉、よくきくと思いますがそれに対しての忌憚のない意見です。

介護分野で営利企業が混合介護解禁となったときにどんなことがおきるのか・・・・現状であればこれまで以上に介護保険が企業のために利用され訪問看護などが入る隙がなくなっていくのではないでしょうか?個人的には混合介護をすすめるのであれば訪問看護の制度の変更も同時に検討してほしいと思いますが皆さんはどう考えますか?

 

 

SYNODOSより http://synodos.jp/welfare/19723

2017.05.17 Wed

「混合介護」の弾力化で何が変わるのか?――社会保障の理念から考える

社会保障論、結城康博氏インタビュー

「混合介護の弾力化」は、社会保障の理念に反する

介護保険サービスと保険外サービスを柔軟に組み合わせる「混合介護」の早期実現をもとめ、内閣府の規制改革推進会議が意見書を提出した。混合介護が柔軟に提供されるようになれば、自費サービスの多様化や、介護士の賃金アップが期待できるなどの意見がある。一方で、「低所得者に良質なサービスが行き届かなくなる」「悪質な業者によって、判断能力が乏しい高齢者が過度な負担を強いられる」など、懸念する声も少なくない。考えられるメリットと問題点とは何なのか、淑徳大学教授・結城康博氏に解説していただいた。(構成/大谷佳名)

混合介護とは?

――そもそも、「混合介護」とはどのようなものなのでしょうか。

まず、現在の介護保険制度では、医療保険と違って、保険内と保険外の組み合わせは認められています。しかし、条件がありますので、その組み合わせは、しっかりと両者の利用が区分けしている場合に限られます。

例えば、同じヘルパーが、保険内サービスと保険外サービスをした場合、前半1時間(保険内)と後半1時間(保険外)を、しっかり分けて提供するという混合介護です。ですから、今、議論されている議論は、「混合介護の弾力化」というのが正式名称で、その条件を緩やかにする規制改革が議論されています。

――なぜ今、混合介護の弾力化に踏み切ることになったのでしょうか。

目的は、大きく3つあります。

1つ目は、保険内サービスはかなり制約があるので、その制約を補う意味で、保険外サービスとの組み合わせの条件を緩和(規制改革)させ、利用者(家族や高齢者)が、少し負担を強いられても融通が利く介護サービスを利用できるようにすることにあります。

例えば、保険内のヘルパーサービスでは、高齢者のご飯は作れますが、ついでに同居家族の食事は作れません。洗濯等も同じです。また、リビングなどの共有スペースの掃除もだめです。混合介護の弾力化によって、余分に、少し自費を払えば、保険内サービスのついでにこれら認められていないサービスを保険外サービスとの組み合わせでOKにするということです。

2つ目は、ヘルパー等の収入源の確保です。現在の大部分のヘルパーの収入は、保険料や税金が主になっている介護報酬です。しかし、財政が厳しく、介護報酬を引き上げ収入を高くすることは難しい状況です。そのため、保険外サービスの部分を拡充して、多くの人に自費によるサービス利用を促すことで、新たな介護報酬以外の収入がヘルパーらに入り、賃金の改善が見込めるということです。

従来のように、保険内・外の組み合わせに厳しい条件があれば、あまり保険外サービスを利用する人はいません。しかし、その組み合わせが緩和されれば、全額自費の利用と比べで、多少、保険内サービスの組み合わせで、安く保険外サービスが利用できます。

例えば、デイサービス(通所介護)の場合、送迎は、保険内サービスです。しかし、送迎途中に、スーパーで野菜等の簡単な買い物に、15分程度立ち寄ってほしいという高齢者いるかもしれません(独り暮らしは、自分ではたいへん)。この送迎において立ち寄ることは、保険内では認められていません。しかし、15分立ち寄る部分を保険外(例えば、送迎者の介助付きで1000円)との組み合わせがOKになれば(今は保険外でもだめ)、わざわざタクシーで買いものに行かなくても、高齢者はメリットがあるかもしれません。また、デイサービス事業者も、新たな収入が、自費により1000円入ることになり、その分をヘルパーに還元できます。

また、高齢者が、お気に入りのヘルパーに毎回来てもらいたい場合もあります(慣れているし、気が合う)。そのときに、例えば指名料を一回ごとに1000円支払い、かつ、そのヘルパーがすべて来てもらえる保険内・外サービスの組み合わせが許されれば、指名されたヘルパーは、日頃の熱心な仕事が高齢者から評価され、指名料という形で賃金がアップ(自費部分)します。現在、指名料は保険内サービスでは、禁止されています。

3つ目は、既述のように保険財政も厳しく、多様化する高齢者のニーズを保険内サービスで応えることは難しいので、保険内・外の組み合わせを緩和させて、利用の幅を拡充することです。それによって、利用者は便利になると考えられています。

――混合介護が始まると、介護保険の対象ではない自費のサービスには、どんなバリエーションが生まれてくるでしょうか。

既述の外に、デイサービスのマッサージ、在宅ヘルパーの時間指定(夕食時間帯は、要望者が多いので追加料金がかかるなど)、同じく在宅ヘルパーにおける犬の散歩、植木の水やり・簡単な草むしりや雪かき、その他の保険内で認められていない日常的な事柄などが考えられます。

混合介護のメリット・デメリット

――そもそも、なぜこれまでの混合介護には規制がかけられていたのでしょうか。

お金がある人とない人とで不平等が生じ、社会保障(税や保険料)の所得再分配に反するからです。全額自費のサービスか、保険内・外の区分けがしっかりできる利用形態であれば、社会保障部分を利用していない部分が明確になるので、貧富の差に関係なくとも市場経済の論理から、それは許されます。しかし、部分的に社会保障を利用している「混合介護の弾力化」を許せば、所得再分配に反することになります。

――改めて、混合介護の弾力化のメリットとデメリットを教えてください。

メリットは、多少、お金が払える人は、利用形態が拡充するので、便利な介護保険サービスになる可能性があります。また、家族もその恩恵にあずかります。介護市場においても、保険内市場の他に、規制が緩和されて完全市場の部分が拡がり、経済学的にも介護業界の経済成長が見込める可能性があります。それによって事業所の利潤も増えて、介護士の賃金も上がる可能性がある。

デメリットは、余計な保険給付が増える可能性があります。判断能力が乏しい高齢者(単身や軽い認知症)は、供給側の勧めでサービスを購入し、同時に保険給付も付随する。現在、全額自費であるため負担が高いので、判断能力が乏しい高齢者でも拒否しますが、部分的に保険内サービスが使えれば、少し負担が安くなるので、利用回数や無駄なサービス利用が増えると考えられます。

保険外サービスを売り込むために、保険内サービスを作為的に調整して誘導する、ということはすでに行われていますが、それをさらに悪化させる事態になりかねません。すると、保険給付費の膨張に拍車がかかるばかりでなく、軽度者を中心に給付を縮小していく今の流れを加速させることにつながります。保険内サービスの範囲がどんどん限られていく、ということも考えられます。

そして、質の高いサービスは小金持ちの高齢者に優先され、低所得者は質の低い介護保険サービスしか利用できなくなる、という恐れもあります。例えば、指名料が在宅ヘルパーの保険内サービスで認められれば、限りのある優秀な在宅ヘルパーは小金持ちの利用者に優先され、質の低いヘルパーは指名料が支払えない低所得者に集中してしまう。社会保障サービスの不平等性が明らかになるのです。

――結城さんは、混合介護の規制を取り外して拡大化させようという今回の案に対しては、どうお考えですか。

私は、今申し上げた論理から反対です。規制を続け、あくまで保険内サービスと保険外サービスは明確に分けていくべきです。

介護保険制度は、あくまで社会保険制度の1つであり、「公平」「平等」という理念が重要視されます。そのため、「混合介護の弾力化」が促進されれば、所得再分配といった社会保険の理念が崩れてしまいます。

利用者の利便性の向上、介護士の賃金アップなど場当たり的なメリットを掲げ、社会保障制度の理念を軽視するような「混合介護の弾力化」は、中長期的に考えれば、高齢者間の格差を助長し、無駄な給付費を生む危険性をはらんでいます。介護保険制度の根幹を揺るがす安易な「混合介護の弾力化」は、きわめて問題と考えます。

――「ケアマネージャーがきちんとチェックを行えば問題を軽減できる」という意見もありますが、いかがでしょうか。

確かに、ケアマネジャーがしっかりチェックすれば問題はないとした考えもあります。しかし、現在のケアマネジャーは事業所に雇われているケースが大半で、サービス提供者側に近い関係があります。そのため、すでに現在の保険内サービスであっても、法律に反しない限り、ケアマネジャーが用意したプランによって「供給が需要を生む」といった現象が部分的に生じています。しかも、ケアマネジャーの技術力も個人によって差があり、必ずしも質が高いとは限りません。そのため、競争原理の問題点を克服できる専門職としてケマネジャーに託すことは、一部を除いて非常に危険だと思います。

介護士の賃金アップにつながるのか?

――介護士の賃金向上につながるという賛成側の意見もありますが。

一部の介護士だけで、普遍的ではありません。特に都市部に限られるでしょう。地方の小規模な事業所では低所得の利用者も多く、保険外のサービスを多く利用するとは考えられない。よって、人手不足を軽減する効果もあまり期待できないと思います。

むしろ、利用者や家族のいいなりの介護士が増えてしまう懸念もあります。介護保険がかなり金儲け主義になり、利用者のご都合主義的になることは、高齢者の自立支援の妨げにもなります。高齢者や家族からの要望が、必ずしも本人のためになるとは限らないのです。保険内サービスは、ケアマネジャーが、自立支援の視点からサービスを組み合わせ、利用者の感覚ニーズ(フェルトニーズ)を、リアルニーズ(自立支援に向けたニーズ)にしてサービスを展開しています。しかし、自費サービス(保険外サービス)を部分的に規制緩和させることで、感覚ニーズが拡充してしまう懸念があるわけです。

――介護士の処遇や人手不足の改善策として、どのような方法が考えられますか。

公費を投入して、準公務員的な発想で、介護士に対して賃金補助していくべきです。その財源は、「介護離職ゼロのために働く労働者を助ける」という視点から、労働政策で考えてもいいのではないでしょうか。例えば一部、雇用保険料の再引き上げをする、などの方法が考えられると思います。

 

 

本文中赤文字は今井が勝手につけました。この点への危惧、在宅に関わる医療者は共有している思いではないでしょうか?せめて介護保険内から訪問看護を医療保険へ移すことによって在宅での医療面に関してはある程度の質の担保ができるようになるのではないかと思うのですが・・・・・・どうでしょうかね

 


在宅医同士の交流

今日は急遽話題変更です

 

こんにちは、今日は<患者さん、在宅医療者にとって望まれる退院支援とは何か?>って題で色々書こうと思っていたのですが、書き始めたらとんでもない分量になりそうな予感です・・・・このお題、しばらくとっておきたいと思います。

というわけで今日は今井の診療以外の活動の報告です。今日は夕方から西区の坂本先生の診療所に伺いました。

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内容としては7月18日に市立病院で行われる病院スタッフ向けの在宅医療の講演会、坂本先生と自分に依頼がきたのですが、どのような構成でやったらいいですかねーと坂本先生に相談に伺った次第です。

坂本先生から全体の構想とこんな点でやったらいいんじゃないかっていう点アドバイス頂いたので早速それに沿った題名やら内容清書して市立病院の担当の方に連絡する予定です。おそらく内容としては、札幌の在宅医療の現状についての総論を坂本先生に行って頂き、自分は市立病院から紹介された患者さんの具体的な症例検討などをしていくつもりです。それに加え急性期病院と在宅医療の連携の在り方、望まれる退院支援とは?、今後のお互いの課題なども盛り込んで話しようかなと現段階では考えています。

 

 

その後はホサナファミリークリニックの一木先生の所にお伺いしました。個人的に気になっていた看護小規模多機能の施設について、一木先生が既に構想から事業に着手、今年中の開設を予定されているとのことをブログで発見、早速コンタクトをとりお話を聞かせて頂きました。

事業の予想、人員について考えていること、理想的な場所でてきてくれたけれどそれまでずっと探し続けていたこと、こんな感じのカンタキになったらいいなって考えていることなどなど、本当に話をお聞きして得ることが多かったです。

クリニックで話を聞いた後は実際に診療所兼カンタキ予定の場所と物件の見学もさせて頂きました。

↓物件の玄関前での一木先生の写真です。

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物件の写真はあえて撮りませんでした。まだ改装中ってこともありますし、何より自分達が感じた驚き(いい意味での)を是非見学にきた方にも味わってほしいからです!!中はまだ手を加えている途中でしたが、自分には十分に完成した空間が目に浮かんできました。居間でくつろいでスタッフと楽しく過ごしている利用者さんの姿もイメージすることができ本当に完成が楽しみです。一木先生色々お話聞かせて頂き本当にありがとうございました。

 

こんな感じで本日は同じ在宅医の先生の診療所2か所お伺いしています。どんどん診療所同士、在宅医同士の交流も加速させて質の高い医療や生活支援サービスを札幌の皆さんに還元していきたいですね。当院に興味があればだれでも見学や訪問など受け付けていますので気軽にご連絡くださいねー。もちろん坂本先生や一木先生が自分にしてくれたように、できるだけオープンなスタンスで自分のわかることをお伝えしたいと思います。

 

というわけで今日はこの辺でいったん終了です・・・・

 

 

 

 

 

 

 

 


ヒロクリニックさんに見学に伺いました

アパホテル、結局本はありました、この漫画、結構面白くてついつい読んでしまいました・・・・

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こんにちは、東京クリニック見学中の在宅医@今井です。昨日のブログで本はないと言っていましたが部屋の片隅にこそっと置いてありましたね。いくつか本があったんですが特にこの漫画が内容的にも面白かったので皆さんも是非泊まった時は読んでみるといいと思います。どうしてあそこまでこの会社が大きくなったのか、いいところ取りでまとめているのあるでしょうが非常に他業主が読んでもためになると個人的には感じました。一応ご参考までに・・・・(社長の顔はかなりデフォルメされているような気がしましたが・・・・)

 

さて本日は朝から新宿は大久保のヒロクリニックさんに見学に伺いました。

↓まわりはなんというか下町っぽい?感じのところでしょうか。クリニックを背に撮った写真です

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↓ヒロクリニックさんです。

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↓横の看板

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↓そしてまだ事務の方が来ていませんが、外来などクリニック部分を見せて頂きました。

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この後に英先生に御挨拶させて頂きクリニックの概要等を教えて頂きました。8時30からのクリニックの全体カンファにも末席で見学させて頂きました。

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さて今回のクリニック見学の目的は先に述べたように(http://www.imai-hcc.com/archives/4661)大きく二つあります。当院でも採用しているモバカル&オルカの組み合わせが外来での使用にも耐えられるか、と外来と在宅医療を併せたクリニック運営をどのようにやっているか、です

結論から先にいいますとどちらの二つの疑問に対してもある程度の答えは今回の訪問で、自分なりに腑に落ちる形で出すことはできたのではないかと思います。英先生はもちろんですが、事務総括の伊藤様、株式会社ホーメディックのSEの藤平様には特に詳しくそこらへんのクリアにしたい質問をお聞きすることができました。また外来に関してもオルカのみならず予約管理システムや複数科での診療体制など医療事務の皆様の後ろから、邪魔になりながらもみたいところを見せて頂くことができました。本当に邪魔にしかならない中貴重なお時間割いていただき感謝しております。

見学開始からあっという間に昼となってしまいました。・・・・せっかくなのでと当院3人とモバカルの原野さんとで近くのエスニック料理店で昼ご飯とることになりました。

↓ナンがものすごいでかいです。これでサラダとラッシーついたセットで600円ってすごい安いですね・・・・

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とまあこの後も見学させて頂き3時前には英先生に見学のお礼の御挨拶をさせて頂き帰路についています。(現在羽田で飛行機待ちです)

今回の見学では地域が違えば必要とされる在宅医療も違うし(当たり前ですが)、何よりそれを支えるためのシステムっていうものが個別にクリニック毎にカスタマイズされているということがどれだけ利便性が高いのか、っていうことを自分の目で確認することができたのは非常に良かったと思います。札幌でもヒロクリニックさんの藤平様のように、これだけ詳しくこちらの要望をシステムに落とし込む人がいてくれたら無駄なマンパワーの削減や、業務の効率化や最大化がどんどんすすむんだろうなぁ、と一人考えてしまいました・・・・・医療に強いSEさん、探そうかしら・・・・・・(いないよなぁ)

ヒロクリニックの先生、事務やSEの皆様、今回は見学受け入れて頂き本当にありがとうございました。札幌のくることがあれば是非気軽にご連絡くださいね。札幌たくさーんご案内しますので。

 

さて本日の医療ニュースは・・・・・・またあとで更新です。そろそろ飛行機にのる時間ですので大好きな札幌に帰りたいと思います。