カテゴリー: 在宅医療

こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

クリニックの看護師さんが昨年作成した在宅医療を紹介する小冊子、結構人気あって増版中です。在宅医療の本当に導入部分のみ紹介する内容ですが、漫画になっていますのでとってもわかりやすいんじゃないかなと思います。

作成してくれた看護師さんの絵柄も個人的にはとても好きですね。興味ある方はクリニックの外来に置いていますので気軽に持って行ってくださいね。

↓内容はこんな感じです。

こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

常日頃訪問看護師さんにはとてもお世話になっています。

患者さんの医学的な面だけでなく介護的な面の評価、生活面のアセスメント、家族の心理的背景や複雑な家族関係など診療だけではフォローできない所を、きちんと評価し必要な時に診療側に情報提供してくれるありがたい存在です。

そんな中少し違和感を感じるのが精神科からの訪問看護です。

具体的に自分が現状精神科訪問看護で問題だなと考えているのは大きく以下の２点です。

①精神面での評価のみとなっており身体面に関しては全くタッチしないというのが当然となっている

②治療方針や療養方針が多職種と共有されておらず、指示を出す精神科医師と訪問看護師だけの関係で終わってしまっていることが多い。（場合により精神科医師とも治療方針が共有されていない場合があるようですが・・・・）

①に関しては在宅医療=全人的に患者さんを観察し支援する、というのが当たり前だと個人的には考えていますが、精神科訪問看護の場合は身体面での問題があっても基本的には”我関せず”と言ったスタンスの事業所が多いと思います。

現在の高齢化社会の中で身体合併のない精神患者さんはあまりいないのではないでしょうか？認知症×担癌、統合失調症×糖尿病などなど・・・・身体面は絶対無視できないはずなのになぜ気にしないんだろうか？っていうのはすごい違和感を感じてしまいます。

②に関してもそうですね。結局精神面の評価と指示医師への連絡が主体となっているため、他の地域の他職種との連携があまりとれず結局「入ってはいるけれど何をしているのかわからない」「訪問看護の目的はなんなのか誰も知らない」ってことが起こり得ます。

精神科訪問看護の今後については大きな岐路にきていると個人的には考えています。このまま精神科という狭い考え、フィールドにとらわれたままであれば、地域包括ケアの現場で精神科訪問看護を継続していくのは他職種の理解が得られない結果となるでしょうね・・・

精神科訪問看護はどう変わるべきか？皆さんはどう考えますか？いいご意見があれば教えてくださいね。

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こんにちは、札幌で複数医師体制＆多職種でのチーム医療を推進している診療所医師＠今井です。

開業した当初からずっと在宅医療を普及させたい、患者さんや家族の身近に医療を近づけないと考え診療していました。患者さんと距離感の近い関係で濃厚に診療できる体験ってやっぱり入院でも外来診療でもなくて、在宅医療の醍醐味なんですよね。

そんな感じでずっと診療していましたが（現在もそうですが）、やっぱり診療していて一番うれしかったこと、やりがいにつながることは患者さんや家族の方からの自分への感謝の言葉でした。

「先生が最期の主治医でよかった」

「もっと早くから在宅医療を知っていれば・・・でも先生ありがとう」

「いい時間を自宅で過ごせました」

などなど・・・・

医療者としてはそのように、「先生ありがとう」と自分自身、個人が患者さんや家族に御礼を言われるのが一番うれしく、日々の診療の原動力となってきました。

翻って最近はどうでしょうか？自分個人が感謝されると確かにうれしいですが、その感情よりもより上位の嬉しさがあることに気がつきました。

なんでしょうか？皆さんおわかりですか？

そうです、実は診療所のスタッフが感謝されていることを聞くのが何より嬉しいんです。

自分が感謝されたり「先生じゃなきゃダメ」って言われるより、自分以外の診療所の医師や看護師、ＭＳＷなどが関わった患者さんから「○○さんはすごいよかった」とか「▲▲さんは本当に良くしてくれた。感謝しています」とか「先生の診療所の皆さんにお願いして良かった」と言われる方がより大きな喜びと励みになっています。

ということで自分個人はできる限りいい診療をしていきたいとはいつも思っていますが、今年は診療所のチーム全員が感謝されるような診療所運営を目指して頑張っていきたいと考えています。

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

入院の時や施設入所の時など身元保証が求められることは皆さんも経験があるのではないでしょうか？確かに入院中や入所中に何かあった時に誰に説明するのか、誰がその人の支払い等の責任をもつのかなど事前に医療機関側は知っておきたいと思うのはある程度理解できるかと思います。

翻って在宅医療の現場ではどうでしょうか？そもそも在宅医療自体が患者さん宅に行って診療するという性質上、身元保証ってどうなの？って思うかも知れません。

ただ当院では一応在宅医療、在宅緩和ケア希望で訪問診療を行う際には書類上身元保証の方から一筆を頂くこととしています。どうしても天涯孤独の状態になってしまって誰も書ける人がいない場合は仕方ないですが・・・・もっともその場合は逆にシンプルに話をすすめていくことができます。

クリニックとしてはその人が意識不明など意思決定ができなくなった時に、事前にＡＣＰをきちんと残してくれていた時はその身元保証人の人に治療方針について相談しています。

大抵はなしをされる方も事前に身元保証人としてある程度責任のある立場と理解してくれているので、サクサクと話が進む場合が多いです。

身元保証人としての書類をつくること=その人の終末期の時の意思決定の支援を事前に考えて準備しておくこと、そういう風に当院では考えています。単純に本当の意味での身元保証だけではないですね・・・

これから爆発的に増えるであろう単身の在宅居住者の方の医療支援や介護支援の時に身元保証の問題ってすごい社会問題になるような気がします。皆さんはこの問題どう考えますか？

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

日々外来や在宅医療の現場で患者さんの診察をさせて頂いています。

当然ですが多くの患者さんにとって医療=よりよく生きるために必要なもの、であるため、都度どうしていくのがベストなのかをゆっくりと話をして治療方針を相談しています。

ただ特に在宅の現場では生きるための医療ではなく、死と向き合うための医療が求めらることもあります。

癌の緩和ケアを必要としている患者さん、誤嚥性肺炎を繰り返している患者さん、認知症終末期の患者さん、どの患者さんもエンドオブライフケアが必要な患者さん・・・・・

その時に医療者は何を基準に治療をしていくのか。治る可能性がない（もしくは少ない）病態と状態の時に医療者が一番大事にしたいと思っているのは、患者さんとご家族が人生の最後をどのように過ごしたいと思っているか、です。

点滴はしたくない、むせてもいいから好きなものを食べたい、子供と一緒にできるだけ過ごしたい、などなど・・・死のその瞬間までは充実した生を過ごしたい、生と死、両方と向き合うための医療を当院は在宅医療の現場で提供しています。

自分も含めいずれどんな人も最期の瞬間、死の瞬間は訪れます。皆さんはよりよく生きるための医療だけなくよりよい最期を迎えるための医療については日頃から考えていますか？

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

１１月から１２月にかけては毎年在宅医療の新規の患者さんの依頼は多いです。やっぱり年末年始は自宅で過ごしたいですよね。昨年も例年通りかなり忙しい時期となりました。

明けて今年に入り、自宅に退院した患者さんがやっぱりそのまま病院には帰りたくないとのことで最期までご自宅で過ごすことを希望された結果、ご自宅でのお看取りが８名となりました。

最近は毎月５～１０名程度ご自宅で患者さんを看取っていますが、どの患者さんやご家族も概ね”在宅で看取る”ということに抵抗感がなく、またその後お悔やみ訪問をさせて頂いても自宅で最期まで一緒に過ごせてよかった、とお聞きすることが多いですね。

ただまだまだ在宅医療自体を知らない人は本当に多いです。毎年思うのはどうやって在宅医療を普及、啓蒙させていくか・・・・今年も悩みながらすすんでいきたいと思います。

当院は中央区、西区を中心に訪問診療と看護、在宅医療、在宅緩和ケアを行っていますが一部北区や手稲区も対象として診療しています。また南にはさっぽろみなみホームケアクリニックという分院もありますので市内の３分の１はカバーできていると考えています。

「病院から帰れない」「自宅では絶対暮らせない」と言われていても退院してきた患者さん、自宅で暮らしている患者さんはたくさんいらっしゃいます。＜無理＞という風に考えないで＜どうやったら病気を抱えたまま暮らしていけるのか＞を考えるのが在宅の医療者の仕事だと考えていますので気軽にご相談を！！

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅緩和ケア医＠今井です。

１月に入り丸山ワクチン希望の方からの問い合わせが多くきています。また実際自費診療での対応を行っています。

基本的には緩和ケアも併せて行い必要に応じて在宅医療も行っていますが、たまに精査して病気がみつかる→治療検討→結局何もしないですぐに丸山ワクチン、とおっしゃる方も少なからずいらっしゃいます。

自分の立場としては、まずはやはり標準治療を優先して行った方が病状として安定するのではないかと思うこともあり、そのような患者さんには

「標準治療は決してわるいものではないですよ、治療医の先生は豊富な経験もお持ちですし、もう一度十二分にお話しされてから治療を選択してみてはいかがですか？」

とお伝えしています。

患者さんとしてはワクチンを希望して受診しているのに、まずは標準治療はどうですか？と言われると少し困惑された顔をされますが、治療法としてまだ標準治療が選択肢として残っている患者さんに関しては治療をできるだけお勧めしています。（もちろんＰＳが保たれているのが条件ですが）

これまで在宅でみてきた多くの患者さん、治療したくてもできない状況であった方が多数診てきたこともあり、どうしても治療という選択肢がありながらしない方をみるとそのまま見過ごすことはできません・・・・

治療の先生もその人にあったレジメをものすごく考えてくれていますし、最後の最後まで化学療法、という風に考えている腫瘍内科の先生はおそらくは少ないのではないかと感じています。

当院は希望があれば丸山ワクチンを取扱いさせて頂きますが、まずは標準治療をお勧めすることがあります。治療や外来、在宅での緩和ケアに迷っている患者さんや家族の方がいましたら気軽に当院にご連絡ください。

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

連日在宅医として往診や訪問診療を行っています。その中で感じるのが高齢者住宅や施設に付属している訪問看護ステーション、施設が指定する同企業の訪問看護ステーションの看護師のやる気のなさ・・・・

仕組みとして仕方ないのかも知れませんが、よくあるのがバイタル測定のみで積極的な介入は皆無、何か問題が起きていてこちらから「こうして欲しい」と提案しても、スタッフ間の情報共有すらしておらず結局２週間後に訪問しても何も状況が変わらないままということがままあります。

もちろんそんな施設ばかりではなく、少数ですがきちんと施設内の患者さんを責任をもって看護、看てくれている住宅も知っていますが、札幌ではどちらかというと患者さんのいい人生をサポートするためというよりは、営利目的のために訪問看護ステーションを経営している企業が多いですね・・・・医療者としては残念です。

ということで皆さん自身やご両親が高齢者住宅を選ぶ時、本当に質の高い医療を受けたいのなら高齢者住宅は看護師がいない施設を選んだが現状ではいいのかも知れません。決してそのような住宅の「充実した医療や看護が施設内で受けられます」っていう文言に騙されないように気をつけてくださいね・・・

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こんにちは、札幌の在宅医＠今井です。

クリニックの運営をしていく上で一番の視点はもちろん「患者さんにどうすればいい医療を提供できるのか」という点ですよね。

さらにその先には単体の患者さん個人を越えて、「地域の医療にどう貢献していけるのか」っていう視点をもつことも医療機関の存在意義を考える上で非常に重要かと思っています。

実際そのように考え行動している開業医の先生って非常に多いと思います。医師会の仕事に参加する、ケア連絡会などの会に積極的に参加する、訪問看護師さんの活動に顔を出す、夜間休日の当番病院での仕事に参加する、校医として活動する、産業医活動する等々・・・・・診療以外の面でもアクティブに活動される先生には本当に頭があがりませんね。

ただ自分としては当院はあくまで、患者さんのためにも、地域のためにも、本業の医業を自院で追求していくことが一番地域のためになるのではないかと考えています。自院のことを徹底的に考え診療や看護について考え改善していくこと、それが最終的には絶対地域のためになると信じています。

地域の医療に貢献すること=クリニックでの医療にできるだけ注力すること、この二つが相互にリンクしながら診療継続していければいいですね。皆さんはどう考えますか？

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