看取りの家は地域にはいらないのか?皆さんはどう考えますか?

こんにちは、札幌の在宅医&かかりつけ医@今井です。

 

先ほど流れてきたニュースで少し気になる記事がありましたので紹介します。一在宅医療者としては少し気になる内容です。

タイトルとともに内容についてもご紹介させて頂きます。

余命短い患者の「看取りの家」 計画に住民反対「死を日常的に見たくない」 神戸

望ましい最期の場所を余命の短い患者らに提供する施設「看取(みと)りの家」が神戸市須磨区で計画されていることに対し、近隣住民らが反対運動を展開している。事業者側は、病院や高齢者施設への受け入れを拒まれたり、在宅療養が難しかったりする患者の「受け皿」を目指すが、住民側は「亡くなった人が出ていくのを見たくない」「落ち着いて生活できない」など、死を前提とする計画に拒否感を示す。高齢化の進行で「多死社会」が迫る中、平穏な最期を描くのは容易ではない。(貝原加奈)

事業者は空き家の一軒家を施設用に購入し、昨年9月に株式会社を設立。「看取りの家」の運営を主な事業内容とする。事業者によると、余命宣告を受けた患者5人程度とその家族を受け入れ、利用者の希望に沿った介護や看護を実費で提供する計画という。

施設は、1970年代に入居が始まった須磨ニュータウンの一角にある。少子高齢化の進行で周辺では空き家が増加している。

昨年10月、事業者が自治会関係者に事業概要を文書で伝えたところ、自治会側が反対の意思を表明。詳しい説明を求める住民と事業者がもみ合いになり、警察が出動したこともあった。自治会側は「看取りの家はいらない」「断固反対」と記したチラシを住民に配布し、各戸の外壁に張り出した。その後、事業者側が住民説明会を申し入れたが、自治会側は拒否している。

反対理由について、住民の60代女性は「日常的に死を目にするのはつらい。車の出入りで騒がしくもなるだろう」と話す。別の60代女性は「人員体制が分からない。本当に利用者に寄り添ったケアができるのか」と疑問を投げ掛ける。

これに対し、事業者の30代男性は「病気が進行して治療を望まない人や、家族と最期を迎えたい人の受け皿が必要」と強調する。

男性は、介護老人保健施設などでの勤務経験があり、介護保険制度の制約から理想的なみとりが難しい現状を痛感したという。ただ反対運動は「想定外だった」とし、「引き続き住民の理解を呼び掛ける」と話す。

■迫る多死社会「受け皿」需要多く

余命の限られた高齢者を受け入れる小規模施設としては、「ホームホスピス」が全国で広がっている。利用者が住居をシェアし、事業者から介護と看護の提供を受ける仕組みは「看取りの家」と似ているが、「全国ホームホスピス協会」(宮崎県)は「みとりが目的ではなく、その人らしい日常を送るための場所」と違いを強調する。

同協会によると、ホームホスピスは18年12月時点で全国で54軒、兵庫県内では都道府県別最多の12軒が運営されている。16年の同時点と比べ、全国では2倍になった。

増加の背景には、人生の最終盤を過ごす「受け皿」を見いだしにくい現状がある。需要は多い一方、「最期」のイメージを持たれ反対運動が起きやすい▽経営環境が厳しい-などの課題があるという。

同協会は、看取りの家への反対運動について「名称の影響で、最期だけが強調されて伝わったのではないか。サービスの質をどう確保するかが重要」とする。(貝原加奈)

■死を自分の問題と考えて

【死生学に詳しい関西学院大人間福祉学部、藤井美和教授の話】 反対運動の背景には、元気に生きることだけを大切にして、老いや病気を遠ざける価値観の広がりがあるのではないか。病院や施設で亡くなる人が増えたことで、死は見えないもの、怖いものに変わった。突然日常に戻ってくると、受け入れ難く感じるのだろう。核家族が移り住んで始まり、死が身近になかったニュータウンという町の特性もある。一方で、どう人生を締めくくるかは生きている間の最大の仕事。死を自分の問題として考えてほしい。

 

 

うーん、個人的には似たような事業を考えていたこともあるのでこの反応は予想外ですが・・・・詳細は知らないのでわからないのですが、一般論として考えるとこのような結果となってしまったのにはやはり幾つかの要因があるのかと思います。

一つ目は事業者の問題。

まず「看取りの家」というのはそもそも看取り自体を目的とした家をつくること自体がおかしいですね。自分は地域社会の中での看取り自体は全く否定しませんし、むしろこれからの地域包括ケアの時代では避けられないことだと確信していますが、だからと言って「看取りの家」と名付けた施設が必要だとは100%思いません。

看取りはあくまで充実した生の延長線上にあるもの・・・・・既存の施設で看取りができないのが歯がゆいからと言ってそれを目的とした施設をつくることは、そうした方が集患なり集客なり会社経営上有利とするための戦略なの?と勘ぐってしまいます。

看取りに注力するために一番しなければいけない事・・・それはあくまでもより良い暮らし、行ってみれば人生を追求することが基盤にあってのことかと思います。

なので自分がこのような施設をつくるのであれば絶対「看取りの家」なんて名前はつけないですし、事業理念としても穏やかな看取りを目指す、なーんてこと言葉は絶対いれないで「飽くまでも100%充実した人生を過ごせるように介護や医療を提供することが一義で、その結果が良質な在宅での看取りとなることを目指す」とすればいいかと思います。

事業者の理念とその伝え方、これが住民にしっかりと伝わっていないのではないかと思われますがいかがでしょうか?

 

そして二つ目は住民の死に対する認識の問題。

「死」=「忌み嫌うもの」という意識をもつことは日本人なら宗教的に、伝統的に精神の根底にあることは否定はしませんが、死について考えること、向き合うことまで捨て去るということはもう地域社会としてもできない時代にきていると思います。

逆説的ですがより良い生を謳歌するためには、より良い死とはなんなのか?ということを考えることからスタートすることが必要ですよね。(逆もまたしかりですが)

この住民の反対意見は地域包括ケアの時代が進む中では他の地域でもどんどんでてくる可能性はありますが、各事業者に任せるのではなく行政や医師会、宗教界などが主体となってきちんと死と向き合うための土壌を構築すべきですね。

 

個人的には外来でお会いする高齢者のほとんどの方が、自分の死を考えることについては否定的ではないんじゃないかなという印象を受けています。むしろ受け止められないのは家族の方のほうでしょうか?

そろそろ死について、世代を超えて、職種や立場を越えて議論する時代がきていると考えますがいかがでしょうか?札幌ではどのような議論になるでしょうかね???

 

皆さんの地域ではいかがですか?よければ教えてくださいね。

 

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~「なぜ病気になったのか」「死とはなんなのか」「生きることはどういうことか」~スピリチャルペインは医療者が治療できるのか?

こんにちは、札幌の在宅医、在宅緩和ケア医@今井です。

 

患者さんの御家族へのお悔やみ訪問であったり、看取った患者さんの家族を外来で診察していると、やはり悲嘆の強さは人それぞれですが大なり小なり皆さん抱えていることがよくわかります。

その中でご家族から聞いて印象的であることは「思い返してもこんな病気になってしまったことが悔しい」「自分のケアはもっと別のいい方法があったのではないか」「○○の死をまだどうしても受け止められない」などなど・・やはり死を受け入れること、病気の経過のことを消化することが中々できない方が少なからずいらっしゃいます。

それ自体は全然悪いことではなくて、外来やお悔やみ訪問でできる範囲で聞く、対話することでケアをしていこうと考えていますが・・この問題、やはり根本的には患者さん自身や家族の精神的なつらさ、苦痛、具体的には「なぜ病気になったのか」「死とはなんなのか」「生きることはどういうことか」などの問いに、患者さんが存命中に誰も答えを出す手伝いをしてあげなかったことが起因しているのではないでしょうか?

いわゆるスピリチャルペインと言われている苦悩に関して、現代では医師や看護師などの医療者が対応することが多いかと思われます。ただその方法、対応としてはどうしたって稚拙で、どう対応していいかわからない、という医療者が多いのが実情なのではないでしょうか?

個人的にはこれらのスピリチャルペインと言われれる苦悩に関して、医学しか学んでいない現代の医療者が十分なケアを行っていくことは難しいと感じています。それではこれから多死社会を迎える中で、これらの苦悩に対してどう対応すべきでしょうか?

 

「生きるとは」「死とは」「病気になった意味とは」「つらさがなぜあるのか」「残す家族にどう対応すべきか」「死後はどうなるのか」「輪廻転生はあるのか」・・・・・これらの問いに答えるのはやはり現実的には宗教家の関わりが必要なのでしょうね。死後に関わるのではなく生前から宗教家、宗教師が積極的にスピリチャルケアに関わる、これができる場が病院であればいいですね。

仏教であれキリスト教であれその他の宗教であれ、体系的に一つの宗教の世界観を学んだ説教者であれば、必ず何かしらの気づきや学びを患者さんや家族に与えることができるはずです。

臨床の場で多くの患者さんや家族の方の苦悩を知っているので、どうにか宗教家が在宅緩和ケアの実臨床の場で(緩和ケアに限りませんが)活躍できるようになれば、と考えています。

 

皆さんは上記の問いが自分の問題となった時にどう答えをだしますか?自分で考えがまとまらなくなった時、感情が抑えられなくなった時どう対応したいと考えていますか?

医師や看護師のみでは解決できない問題は病気を抱えながら生きていると沢山ありますよね。一つの窓口として臨床宗教師が身近にいてくれる世界となればいいですね。

 

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病院医療者にも在宅側の共通言語を理解してほしいなって考えています。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

最近ですがとあるケアマネさんと話をしていて「病院の医療者と話をするときに共通言語だと思っていることが通じていなくて困ることがある」ということをお聞きしました。

具体的には退院調整の時の話ですが、「区変」や「サー担」、「多数該当」、「訪問看護を医療で」とか「薬剤師の居宅療養管理指導が~~」とかって在宅では普通に使っている言葉で入院先の看護師さんや退院調整の担当者と会話しようとしても???となることがあると・・・・・・

在宅側としては当たり前のように考えているこれらの言葉や在宅の制度って、当たり前ですが病院の医療者にとっては「とても非日常」です。自分も病院に勤務していたから今はわかりますが、基本的には病院の医療者にとって医療はあくまで病院内でのことがメインですので、外来や在宅のことはその次にくる優先度の問題です。その在宅の細かなことや制度を知っていないって今の病院医療者にとってはごく当たり前かと自分は思いましたが・・・・・えぇでもこれらのことって病院の医療者が知らなくて済むのってあと5年くらいだと思うんです。

 

在宅の医療者、介護者の言葉がわからない、共通言語を話せない病院医療者はこれからは地域の医療や介護ニーズにこたえられなくなると考えています。

皆さん病院で勤務されている医療者の方はこれらの言語と制度についてきちんと理解していますか?在宅側と同じくらい医療や介護を取り巻く制度や状況について知っておかないと院内外の他職種と連携することは難しくなりますよ?よかったら少しでも興味をもって勉強してみてくださいね。必要なら当院はいつでも見学を受け付けますのでご連絡くーださい!

 

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在宅医療を紹介する漫画小冊子、クリニックに置いてますので気軽に持って行ってくださいね。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

クリニックの看護師さんが昨年作成した在宅医療を紹介する小冊子、結構人気あって増版中です。在宅医療の本当に導入部分のみ紹介する内容ですが、漫画になっていますのでとってもわかりやすいんじゃないかなと思います。

作成してくれた看護師さんの絵柄も個人的にはとても好きですね。興味ある方はクリニックの外来に置いていますので気軽に持って行ってくださいね。

↓内容はこんな感じです。


看取りを行うためのサ高住はどうあるべきか?

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

昨日の夜は知り合いの企業の方から新しく行うサ高住に関してのカンファンレンスに参加してくれないか?とのことで参加してきました。先月に一度参加していますので今回は2回目の参加です。

カンファレンスの内容は1時間という時間があっという間に過ぎてしまうくらい濃密だったのですが、そこで皆の関心が強かった点は「住宅での看取りにどう向き合うか」という点。

札幌では「終の棲家になりえますよ!」「医療と介護の連携はばっちりですよ」「24時間看護師が常駐していますよ」「カンタキだから大丈夫」とかって語っているサ高住は多いですが、内実はかなり質としては問題のあるところが多いです。(在宅医側からみた印象ですが)

そんな中で看取りとどう向き合ってサ高住をつくっていくのか、という題から真っ向に職員を交えて話をしていくこの企業はきちんと患者さんと向き合っているな、と個人的には感じました。

サ高住で看取りにフォーカスするということは、逆説的ですがどのように住宅で充実して生きていくのか、日々をどう過ごしてほしいのか、ということを考えるのは重要ですよね。きちんとした看取りを行うサ高住って、有意義な、充実した生活の延長線上にあると考えますがいかがでしょうか?

昨日のカンファレンスは多様な視点からの議論を学ばせて頂き、また実際のサ高住をつくるまでのプロセスに僅かながらでも参加させてもらい非常に有意義な経験となりました。

 

やっぱり何かをつくるときって自分が利用したい、入居したい、使ってみたいと思えるものをつくるのは最低条件ですよね。皆さんはかりに施設に入所しなければいけなくなった時、特養、老健、療養病院、サ高住と色々な選択肢がある中どの施設を希望しますか?そしてその理由はなんでしょうか?

 

 

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現状の精神科訪問看護は問題があると感じています

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

常日頃訪問看護師さんにはとてもお世話になっています。

患者さんの医学的な面だけでなく介護的な面の評価、生活面のアセスメント、家族の心理的背景や複雑な家族関係など診療だけではフォローできない所を、きちんと評価し必要な時に診療側に情報提供してくれるありがたい存在です。

そんな中少し違和感を感じるのが精神科からの訪問看護です。

具体的に自分が現状精神科訪問看護で問題だなと考えているのは大きく以下の2点です。

①精神面での評価のみとなっており身体面に関しては全くタッチしないというのが当然となっている

②治療方針や療養方針が多職種と共有されておらず、指示を出す精神科医師と訪問看護師だけの関係で終わってしまっていることが多い。(場合により精神科医師とも治療方針が共有されていない場合があるようですが・・・・)

 

①に関しては在宅医療=全人的に患者さんを観察し支援する、というのが当たり前だと個人的には考えていますが、精神科訪問看護の場合は身体面での問題があっても基本的には”我関せず”と言ったスタンスの事業所が多いと思います。

現在の高齢化社会の中で身体合併のない精神患者さんはあまりいないのではないでしょうか?認知症×担癌、統合失調症×糖尿病などなど・・・・身体面は絶対無視できないはずなのになぜ気にしないんだろうか?っていうのはすごい違和感を感じてしまいます。

②に関してもそうですね。結局精神面の評価と指示医師への連絡が主体となっているため、他の地域の他職種との連携があまりとれず結局「入ってはいるけれど何をしているのかわからない」「訪問看護の目的はなんなのか誰も知らない」ってことが起こり得ます。

 

精神科訪問看護の今後については大きな岐路にきていると個人的には考えています。このまま精神科という狭い考え、フィールドにとらわれたままであれば、地域包括ケアの現場で精神科訪問看護を継続していくのは他職種の理解が得られない結果となるでしょうね・・・

精神科訪問看護はどう変わるべきか?皆さんはどう考えますか?いいご意見があれば教えてくださいね。

 

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患者さんや家族に言われると嬉しい言葉とは・・・・

こんにちは、札幌で複数医師体制&多職種でのチーム医療を推進している診療所医師@今井です。

 

開業した当初からずっと在宅医療を普及させたい、患者さんや家族の身近に医療を近づけないと考え診療していました。患者さんと距離感の近い関係で濃厚に診療できる体験ってやっぱり入院でも外来診療でもなくて、在宅医療の醍醐味なんですよね。

そんな感じでずっと診療していましたが(現在もそうですが)、やっぱり診療していて一番うれしかったこと、やりがいにつながることは患者さんや家族の方からの自分への感謝の言葉でした。

「先生が最期の主治医でよかった」

「もっと早くから在宅医療を知っていれば・・・でも先生ありがとう」

「いい時間を自宅で過ごせました」

などなど・・・・

医療者としてはそのように、「先生ありがとう」と自分自身、個人が患者さんや家族に御礼を言われるのが一番うれしく、日々の診療の原動力となってきました。

 

翻って最近はどうでしょうか?自分個人が感謝されると確かにうれしいですが、その感情よりもより上位の嬉しさがあることに気がつきました。

なんでしょうか?皆さんおわかりですか?

そうです、実は診療所のスタッフが感謝されていることを聞くのが何より嬉しいんです。

自分が感謝されたり「先生じゃなきゃダメ」って言われるより、自分以外の診療所の医師や看護師、MSWなどが関わった患者さんから「○○さんはすごいよかった」とか「▲▲さんは本当に良くしてくれた。感謝しています」とか「先生の診療所の皆さんにお願いして良かった」と言われる方がより大きな喜びと励みになっています。

ということで自分個人はできる限りいい診療をしていきたいとはいつも思っていますが、今年は診療所のチーム全員が感謝されるような診療所運営を目指して頑張っていきたいと考えています。

 

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在宅医療の現場での身元保証の問題について

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

入院の時や施設入所の時など身元保証が求められることは皆さんも経験があるのではないでしょうか?確かに入院中や入所中に何かあった時に誰に説明するのか、誰がその人の支払い等の責任をもつのかなど事前に医療機関側は知っておきたいと思うのはある程度理解できるかと思います。

 

翻って在宅医療の現場ではどうでしょうか?そもそも在宅医療自体が患者さん宅に行って診療するという性質上、身元保証ってどうなの?って思うかも知れません。

ただ当院では一応在宅医療、在宅緩和ケア希望で訪問診療を行う際には書類上身元保証の方から一筆を頂くこととしています。どうしても天涯孤独の状態になってしまって誰も書ける人がいない場合は仕方ないですが・・・・もっともその場合は逆にシンプルに話をすすめていくことができます。

クリニックとしてはその人が意識不明など意思決定ができなくなった時に、事前にACPをきちんと残してくれていた時はその身元保証人の人に治療方針について相談しています。

大抵はなしをされる方も事前に身元保証人としてある程度責任のある立場と理解してくれているので、サクサクと話が進む場合が多いです。

身元保証人としての書類をつくること=その人の終末期の時の意思決定の支援を事前に考えて準備しておくこと、そういう風に当院では考えています。単純に本当の意味での身元保証だけではないですね・・・

これから爆発的に増えるであろう単身の在宅居住者の方の医療支援や介護支援の時に身元保証の問題ってすごい社会問題になるような気がします。皆さんはこの問題どう考えますか?

 

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生と死と向き合うための医療

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

日々外来や在宅医療の現場で患者さんの診察をさせて頂いています。

当然ですが多くの患者さんにとって医療=よりよく生きるために必要なもの、であるため、都度どうしていくのがベストなのかをゆっくりと話をして治療方針を相談しています。

ただ特に在宅の現場では生きるための医療ではなく、死と向き合うための医療が求めらることもあります。

癌の緩和ケアを必要としている患者さん、誤嚥性肺炎を繰り返している患者さん、認知症終末期の患者さん、どの患者さんもエンドオブライフケアが必要な患者さん・・・・・

その時に医療者は何を基準に治療をしていくのか。治る可能性がない(もしくは少ない)病態と状態の時に医療者が一番大事にしたいと思っているのは、患者さんとご家族が人生の最後をどのように過ごしたいと思っているか、です。

点滴はしたくない、むせてもいいから好きなものを食べたい、子供と一緒にできるだけ過ごしたい、などなど・・・死のその瞬間までは充実した生を過ごしたい、生と死、両方と向き合うための医療を当院は在宅医療の現場で提供しています。

自分も含めいずれどんな人も最期の瞬間、死の瞬間は訪れます。皆さんはよりよく生きるための医療だけなくよりよい最期を迎えるための医療については日頃から考えていますか?

 

 

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1月は8名の方をご自宅でお看取りしています。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

11月から12月にかけては毎年在宅医療の新規の患者さんの依頼は多いです。やっぱり年末年始は自宅で過ごしたいですよね。昨年も例年通りかなり忙しい時期となりました。

明けて今年に入り、自宅に退院した患者さんがやっぱりそのまま病院には帰りたくないとのことで最期までご自宅で過ごすことを希望された結果、ご自宅でのお看取りが8名となりました。

最近は毎月5~10名程度ご自宅で患者さんを看取っていますが、どの患者さんやご家族も概ね”在宅で看取る”ということに抵抗感がなく、またその後お悔やみ訪問をさせて頂いても自宅で最期まで一緒に過ごせてよかった、とお聞きすることが多いですね。

 

ただまだまだ在宅医療自体を知らない人は本当に多いです。毎年思うのはどうやって在宅医療を普及、啓蒙させていくか・・・・今年も悩みながらすすんでいきたいと思います。

 

当院は中央区、西区を中心に訪問診療と看護、在宅医療、在宅緩和ケアを行っていますが一部北区や手稲区も対象として診療しています。また南にはさっぽろみなみホームケアクリニックという分院もありますので市内の3分の1はカバーできていると考えています。

「病院から帰れない」「自宅では絶対暮らせない」と言われていても退院してきた患者さん、自宅で暮らしている患者さんはたくさんいらっしゃいます。<無理>という風に考えないで<どうやったら病気を抱えたまま暮らしていけるのか>を考えるのが在宅の医療者の仕事だと考えていますので気軽にご相談を!!

 

 

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