カテゴリー: 在宅医療

こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

雪が毎日しんしんと降っていますね。日々診療で札幌市内を回っていますが、先日はこんな森の中の患者さん宅にも診療に行ってきましたよ。

診療のために除雪をしてもらってなんだかとても申し訳ない気もしますが、それよりも診療所に連れていく方が大変ですから助かっています、とご家族に言って頂き感謝してもらえるのは本当に有難いです。

がんの終末期の患者さん、認知症の患者さん、脳梗塞後の患者さん、ＡＬＳの患者さん・・・まぁ今日も一人一人と向き合いながら診療していきたいと思います。

当院は現在医師、看護師を継続して募集しています。興味ある方は諸々条件は相談できますので是非ご連絡くださいね。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

先日とある患者さんのことで訪問看護から相談の電話がありましたが、患者さんのことはそうですが何より「医師の使い方よくわかっているな」っていう感じの連絡で非常に好感が持てました。

自身の患者さんのアセスメントを明瞭に話をし、解決策についていくつかあることを相談、その上で家族背景も含めるとこの選択肢がいいと思いますので先生にはこうして欲しいんですがどうでしょうか？っていうような感じでした。

訪問看護師さんの中にはアセスメントが今一つであったり、アセスメントができたとしても解決策はどうすべきか、っていうことを考えていなかったり、もしくは解決策まで考えたとしても医師にどうしてほしいのか、という点が不明確であったりするのですが、そういう点をクリアにして連絡をしてくれると「おっ、この訪問看護師さんできるな」って思えますよね。

在宅患者さんをそんなスーパーな訪問看護師さんと一緒に診ることができるととても助かりますね。自分も逆に、訪問看護師さんを使うのがうまい在宅医になりたいとも思っていますよ。皆さんの周りでは医師を使うのがうまい訪問看護師さん、いらっしゃいますか？

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

先日診療していた患者さん、最後まで在宅で、との希望で関わらせて頂いたいたのですが、医療側の問題、介護側の問題、家族の問題など様々な要因が重なって結局は最後は自宅ではなく病院に入院の上最後を過ごすことになってしまいました。

本人の強い気持ちを良く知っていたため「本人の希望通りに過ごせてあげずに申し訳ない・・・」と強く感じていましたが、その後看取った後にご家族から「本人も感謝していたので最後は病院でもよかったと思います。自宅でできるだけ過ごせてわがままもあれだけ言って、それを皆さんが支えてあげたこと、本人もよくわかっていました」とのお言葉を頂きました。

・・・・この言葉を頂くまでは、自分の意識として、結果が病院で亡くなることとなってしまったので本人の意思に沿えなかった、という想いが強かったのですが、そうではなく、結果はそうではなくても、プロセスが本人を満足させてあげられるものであれば、一定の満足はしてもらえるんだなという安堵の気持ちになりました。

＜自宅でなくなりたい＞・・その患者さんの希望のために頑張って訪問診療や訪問看護をするけれど、結果には様々な因子が関わってくるため絶対全てが目指す結果となることはありません。ただ努力したその過程は決して無駄ではなく、その過程で患者さん家族が救われることもある、そのことを今回改めて再認識しましたよ。

病院ではとかく医療は＜結果が全て＞となりがちですが、在宅の世界では結果はもちろんです、何よりプロセスが重要です。日々自分のできる範囲の努力を継続して続けていきたいと思っています。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

当院で現在在宅療養を支援している患者さん家族、もしくは最後まで療養を支援したご家族のほとんどの方が「ここにお願いしてよかった」「先生、看護師さんありがとうございます。」と言って頂けています。非常にありがたいですし、患者さん、ご家族が満足できるような医療をできるだけ提供するのが仕事だと思っているのでそうなるように日々努力しているつもりです。

ただ医療者ならわかると思いますが、診療や看護をしている時から「この家族の方、いつかトラブルになりそうだな」と思う時って大抵やっぱりトラブルになるんですよね。ほとんどが病気自体や在宅療養に至る経緯に納得していない、っていうことが多いんですが、どこにも行き場のない苛立ちを医療者にぶつけてくる家族の方、たまにですが経験します。

医療者としては家族の苦悩に寄り添うことも業務の一つ、と考えていますので何を言われても強く反論することはなくお聞きしていますが、心の片隅では「うーん、この理由でそんなに怒るのは理解できないなぁ・・・親を想う気持ちは理解できるけれど、だからといって医療者にそう言っていいの？？」とは正直思う時はあります。

先日もとある患者さんがひと段落ついた時点で、ご家族から色々と話しがありました。多分何か言うだろうな、と予測していた患者さん家族からです・・・

正直当院の問題であれば正直に「すみませんでしたね」って言いますが、決してそうとは言えない内容・・・「そんなに言うならもっとご自身で関わればよかったのに・・・ケアに何も関わらないくせによくそんなこと言えますね」と本音を言いたかったですが、それは言わずにそっと丁寧に今後の診療を終了とし当院は関わらない方針とさせて頂きました。

患者さんへの医療だけでなくご家族の理解や納得にも十分に努力は注ぎたいとは思いますが、医療者に理不尽に苛立ちをぶつけてくるご家族、今後在宅の現場でも増えてくるのでしょうか？皆さんはうまく対応できていますか？

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

当院の外来には現在複数名の患者さんが丸山ワクチンの投与を受けに来られています。

最近問い合わせのお電話がよくあるのですが、以下の点に関してのみこちらから患者さんに確認をお願いしています。

●現在通院している診療科の先生の許可を得ること

●その上でその先生から診療情報提供書を書いてもらうこと

以上２点です。

どちらも最低限しておかなければいけない点かと考えています。これまでも投与を外来でしている途中で病状悪化→すぐに在宅医療開始、となった患者さんもいますし、通院の途中でどうしても癌性疼痛が悪化したり便秘が悪化したりサブイレウスになったりなどした患者さんもいます。

主治医の先生の許可があり手紙があれば、体調が急に変化した時でもどのように対応したらいいのか当院の選択肢も広くなり、結果として患者さんの利益にもつながると考えています。

ワクチン取り寄せに必要な書類などはこちらに相談してもらえれば対応可能です。

外来での投与を希望される方はまずは外来011-611-0001までお電話ください。通院が難しい方は基本的には訪問看護などの対応も相談可能です。在宅での投与を希望される方は011-215-8098までご連絡ください。あと対象患者さんですが札幌市内の方が原則ですのでご了承ください。

＊２１年１月７日追記

札幌市内の緩和ケア病院では丸山ワクチンの投与をすることで、もう病院は患者さんの治療には関わりません、という病院が存在します。これはいい悪いの問題ではなく病院の方針としてそうなっているところもある、ということです。

実際そうなると当院の外来のみではフォローしきれなくなるので、当院の外来診療+バックベットのホスピスなどを別に探す、もしくは在宅医療を受けることで体調変化に備える、などの対策が必要になる場合があります。

当院を受診されたとしても、患者さんにとってベストな選択肢が当院で丸山ワクチンを打つことではないかも知れませんが、基本的にはよく話を聞いた上で一番いい選択肢をお伝えすることは可能かと思います。以上よくよくご確認お願いします。

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年明けから既にお二人在宅看取りをしていますが、お二人とも在宅で最期まで、と決めて過ごされていた方でした。一人は長年当院で診療していた方、もう一人はがん終末期と診断され病院での入院をせずに自宅で療養していた方・・・・患者さんは入院という選択肢も考えていたのですが、事前に調整していたホスピス側から「入院しても面会は毎日１５分のみ」「なくなる数日はできるだけ時間つくれるようにしますが保証はできません」と言われてしまい、消極的な選択肢から在宅を当初は選んだ方でした。

結局は途中から考え変えて、「やっぱりこれなら自宅の方がいいわ」とのこと・・・最後まで自宅で過ごせて正月も家族皆で楽しめたからよかったね、となったのですが、現在も同様の消極的理由で在宅選択されている方、結構いらっしゃいます。他の在宅診療所さんも一定数そういう患者さんはいるかと思います。

今後コロナ禍が続き”新しい生活様式”がしばらく継続するとすれば、２０２１年以降のホスピス緩和ケア病棟の在り方とはどうなるのでしょうか？

ホスピスの役割はやはり病に苦しむ人をどれだけ支えてあげることができるのか、苦痛を緩和してあげることができるのか、というのが存在の第一義だと思いますが、現状では入院してしまえば家族とさえ会うことも難しいのはどの病院も否定はできないでしょう。

重症者が多いホスピス緩和ケア病棟、不本意ながら面会制限をするのは仕方ないと思います。ただ現状コロナ禍においてはホスピスがどのような患者さんにどのような役割を果たすべきなのか、入院患者さんに在宅医療という選択肢をどのように提示すべきなのか（消極的に提示？）、きちんと議論すべきとおもいませんか？

今後しばらくは継続すると思われるコロナ感染症の社会状況において、外来、入院、在宅、現場を問わずどのように対応したら緩和ケアを求める患者さんにとってベストなのか、一度立ち止まって再考する必要があると最近感じています。皆さんはもし自分が当事者となったらどう考えますか？

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年末年始の時期ですが外来診療、在宅医療ともにゆっくりする暇は全くありません。午後２時までの外来診療後は数件の往診対応、その中にはＰＰＥ装着して対応しなければいけないケースももちろんありますので疲労感はいつもの年よりもやっぱり大きいですね。（外来でも熱発患者さんは基本診療所の外で診ていますのでかなり寒いですし・・・）

医師は体力がなきゃダメ、とはよく聞きますが、当たり前ですが自分が元気でナンボの世界です。他人のために働くためにはまずは自分の体調管理がしっかりしていないと務まらないですね。

さて１２月３０日の今日、秋に治療のため入院となりそのまま体調が芳しくなく治療が継続していた患者さんがようやく退院されたので訪問して顔見てきました。入院もどうするか迷って、医療者側（自分です）が入院を勧めたこともあって、退院できなかったらどうしよう・・と入院してからずっと気になっていた患者さん、何とか年内に退院してくれたので一安心できましたよ。のどに刺さった小骨がとれたような、そんな訪問でした。１２月の３０日と少し退院が遅くなりましたが新年を自宅で迎えられてよかったですね、○○さん。

毎年年末年始の時期って実は訪問もいつもより予定が少ない分ゆっくりと診療時間がとれるのですが、今年は忙しく中々そうはいきません。年の瀬ですが各ご家庭をササっと回って次の往診に備えていきたいと思います。

コロナ関連の報道をみていると暇な開業医、町医者を病棟に回せ！とかって勝手なこと言っている人もいますが、人に見えないところで動いている医療者は多いです・・・自分も自分の持ち場で患者さんのためにできる限りの努力は続けていきたいと思いますよ。

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当院は２８日が一応の仕事納め、２９日からは休日対応になります。多くの医療機関が２８もしくは２９日から休みに入ると思いますが、入院患者さんと同じで在宅患者さんに関しては必要な医療は毎日行っていかなければいけません。

当然在宅医も、というのは当たり前ですが、現実には訪問看護師さんが休みの間は本当によく動いてくれていて助かっています。

状態の評価、麻薬の管理、点滴、褥瘡の処置、ＨＯＴの使用方法の指導、緊急時の対応、などなど・・・医療依存度の高い患者さんを在宅で見ていくために本当に感謝感謝です。

さて今日は自分は束の間の休日、明日から年末年始の当番です。１日子供たちとゆっくりしたいと思いますよ。

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訪問診療している患者さんの中には気管切開をされていたりがんの終末期の患者さんであったり、膀胱留置カテが入っていたりと熱がでやすい状態の患者さんが結構いらっしゃいます。

先日そんな患者さんの一人に入ってくれている訪問介護事業所から「原則熱発時にはＰＣＲ検査か抗原検査を受けて頂かないと訪問で入ることはできません」と言われてしまいました。

ひとまずご自宅で患者さんに検査→予想通り全く問題なかったために訪問再開してもらいましたが、事業所さんは同様の症状があればまた再度検査お願いしますとのこと・・・・・

患者さんの不利益にならないように努力はしますが、正直元々熱が出やすい患者さんへの対応を考える時に、どこまでＰＣＲ検査か抗原検査をしていくのかは考えないといけないですよね？そもそも熱が出始めた時に抗原検査したってどれだけ正確性あるの？って思いますし・・・・

ワクチンが普及するまでは訪問事業所が入るための検査、頻回にしなければいけないんでしょうか？皆さんの周りではどうですか？

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

最近当院の訪問診療には、認知症がベースにある患者さんが末期癌になった、というケースが多く紹介されてきています。

現状コロナの影響もあり入院も制限されていますし、さらに認知症があるためそもそも病院での医療が難しい状態・・・家族、介護者の方とよくよく今後の方針について相談して在宅療養を開始していってます。

癌性疼痛への対応、服薬管理、食事や排せつ管理、介護保険の利用方法、見守り体制について、家族の精神面でのケア、レスパイト方法などなど・・・”在宅医”と、医者と言えど医療のみを行っているのではなく、患者さん全体の診ながら色々な調整を行っています。やっぱり在宅医療は多職種チームで、が原則ですよね・・・

色々ありますが来年も認知症×がんの患者さんの支援頑張りたいと思いますよ！もちろん外来でも同じようにできる範囲で緩和ケアや認知症ケア頑張ります。

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