こんにちは、札幌のかかりつけ医＆病棟医＆在宅医＠今井です

市立千歳病院さんで医療過誤が起きたとのこと。以下３月１６日のヤフーニュースさんから

続報【市立千歳市民病院】薬剤の誤投与後に、90代の男性入院患者死亡　点滴で鎮痛剤を投与するところ強心薬を投与　約20分後にミスに気づく

「北海道千歳市の市立千歳市民病院は、薬剤の誤投与後に、90代の男性入院患者が死亡したと、16日発表しました。 病院によりますと、3月13日午前4時半ごろ、病棟で、入院していた90代の男性患者に、点滴で鎮痛剤（アセリオ）を投与するところを誤って、強心薬（ドパミン）を投与したということです。 薬剤投与開始から約20分後の午前4時50分ごろ、誤投与に気づき、すぐに投与を中止し救命措置をしたものの、男性は、午前6時17分、死亡しました。 市立千歳市民病院では、発生直後に緊急事故対策会議を設置し、事故の詳細について調査を実施しているほか、千歳警察署へ通報、13日当日に関係者に対する聞き取りや、現場検証が行われたということです。 また、日本医療安全調査機構に対しても報告をしたということです。 市立千歳市民病院は、死亡した男性の家族に対しては、速やかに連絡し、医師が状況を説明したということで「ご冥福をお祈り申し上げますとともに、ご遺族の皆様に深くお詫び申し上げます」と謝罪しています。 病院は、今後、警察の捜査に協力するとともに、院内に第三者を加えた医療事故対策委員会を立ち上げ、原因究明と再発防止を進めるとしていて、「今後、当院一丸となり、医療安全と質の向上に向け、再発防止に全力で取り組んでまいります」としています。 市立千歳市民病院は、16日午後4時から会見を開き、詳しい経緯について説明することにしています。」

まずは亡くなられた患者さんに対して心からお悔やみ申し上げます。

今回の医療過誤は深夜帯での出来事・・・病院勤務の時の大変さを理解している今井としては、看護師としての基本的な薬剤確認という対応がダブルチェックでも出来なかったことを「なぜ？」とは思いつつも、「組織として再発防止にどう取り組むべきなのか」という問題については、実務面から考えるとかなり根深い問題かなとも考えています。

日中の業務であれば

医師の注射入力→薬剤払い出しの際にバーコード確認→専門である薬剤師の確認→看護師のチェック→実行

と複数、多職種の目が入るのですが、深夜の場合には

事前指示であるため医師の注射入力がない→よってバーコード確認がない？（ある病院もあるでしょうが）→看護師のダブルチェック→実行

と日中と比べるとだいぶ体制としては簡素になってしまうことが多いのではないでしょうか。看護師の６Ｒがきっちりしていれば、とかそういうヒューマンファクターによるのではなく、組織として改善策を求めるのであれば

①都度医師の入力→バーコード発行→確認

②ハイアラート薬の管理体制の見直し

ってなってくるでしょうが、①②ともに現場にとっては結構負担なんですよね・・・ＡＩやＤｘ活用していくっていうのが正解なんでしょうが、ここら辺は実際深夜の時間帯に、人手が少ない中頑張って勤務してくれている医療者にどこまで夜勤業務として求めていくべきなんでしょうか？本当に難しいですね。

以上が事件の報道を聞いてから何となく今井が考えたことです。皆さんはこの事件についてどう考えますか？そして人が少なく今でも過重負荷の現場の負荷を減らしつつ再発防止に取り組むためには何をすべきだと思いますか？よければ考えてみてくださいね。

時間ある方は以下の項目をチェック！！

法人のこれまでのこと、これからのことを確認したい人はこちら↓

【２０２６年版】法人の歩みと「これから描く未来図」について

いまいホームケアクリニックの診療実績はこちらです↓

【２０２５年】当院の活動を数字で振り返る

在宅クリニック、有床診療所、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所・・・なぜ当法人がそれらを運営しているのかを知りたい方はこちら↓

【２０２６年版】なぜ私たちは「複合体（クリニック・病院・訪看）」である必要があるのか？

３診療所で随時医師募集しています。内容確認の上是非ご連絡ください↓

【２０２６年版】在宅医・総合診療医、そして「法人内開業希望医」募集！～医師としてのキャリアと経営マインドを磨く～

看護師、MSW、リハスタッフ、ケアマネさんなど募集中。一同じマインドをもつスタッフと一緒に働きませんか？↓

【２０２６年版】多職種連携のリアル～看護師・MSW・リハ職が「主役」になれる職場～

アクティブに活動する医療法人でクリニック運営、人事部、広報活動などを情熱をもって一緒にやっていきませんか↓

【２０２６年版】「医療」を支えるのは医師や看護師だけじゃない！事務長候補・人事・広報などの総合職を本気で募集します！！