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2018.05.27
丸投げ在宅医って確かに受ける側からするとかなり感じ悪いですね・・・

こんにちは、日曜も粛々と外来診療中の札幌の在宅医@今井です。

さて本日外来診療中に電話がかかってきました。

とある高齢者住宅の管理者さんからで話を聞くと

「昨日から動けない患者さんがいて朝には左麻痺が軽度でたようだ」

「いつも月2回で南区の○○○クリニックから訪問診療に来てもらっているが電話しても来てくれない」

「何回か電話したらやっている脳外科連れて行けって言われたんで困って電話したんです・・・」

・・・なんでしょうかね~、電話で話を聞く限りはTIAもしくは脳梗塞が疑われた&ADLがまだ保たれている患者さんっぽかったので

①うちに来たとしてもCTしかない

②さらに来たとしても症状を聞くとMRIで梗塞があろがなかろうが入院での経過観察が望ましいと思われる

③当院きても結局絶対病院紹介になりますから病院いった方がいいですよ

ってお伝えしました。

管理者の人は「どうやって病院探すんですか?」って言っていましたが・・・

そのために在宅医いるんでしょ?

って思いましたが施設の方は何も悪くないので施設近くの脳神経外科で受けてくれそうな病院を紹介しました。

 

とまぁ本日は病院で患者さんを受ける先生の気持ちも十分理解できる経験をさせて頂きましたが・・・かなり感じが悪いことは確かですね。

 

自分もそんなことがないように気をつけたいと思います。さて外来に戻らないと・・・

 


2018.05.26
在宅緩和ケアの普及のためには介護士さんの看取り、死への不安をとるのが何より必要だと感じます。

こんにちは、札幌で在宅医療や在宅緩和ケアを行っている医師@今井です。

先日ヤフーニュースで高齢化社会における人生の最終段階についての記事が出ていました。総論的な内容でしたが興味ある方一読どうぞ!

多死社会の「最期」を考える(その3)~在宅医療の充実と長寿時代の「看取り図」

「・・・終末期医療には高齢者自身や家族の幸せな最期を支援するという視点が必要だ。人生の最終段階には、病気やケガを「治す医療」だけでなく、緩和ケアなども含めた「生活の質」(QOL:Quality of Life)の回復を図る「支える医療」が何よりも重要だろう。・・・」

とかって書いてありますが・・・・まぁ特に内容自体は興味あるものではなかったです。ではなぜこの記事をとりあげたか?

それはこの文章の内容で気になったこと部分があったからです。具体的には在宅緩和ケアを受けるためには対応してくれる在宅医や訪問看護師が必要ですよね、って言ってはいますが全く介護士、訪問介護士についての言及がない点でした。

皆さん在宅緩和ケアの普及には医師や看護師の教育や充実が何より大事であろうと考えているかも知れません。確かにそれは大事な点です。特に個人宅での看取りの時にはそれは必須でしょう。

ただ有料住宅やサ高住、GHや特養などの介護保険施設、また介護医療院など施設系での看取り時に、どの職種が一番実際の現場で在宅緩和ケアの最前線で働くかというとやはり介護士さんなのです。

これまで施設系の看取りもしてきましたが、やはり介護士さんは緩和ケアや看取りに関して研修を受けている方が少なく(というかほぼいない)皆さん不安感をもちながら看取りをしていました。

また施設によっては「職員に離職してほしくないから」と言って看取りをしないと公言している施設もありました。それを聞いた時はそれはそれで仕方ないな、って残念ですが自分は納得してしまいました・・・・

 

これから在宅緩和ケアを普及させるため、スムーズに居宅や施設での看取りを進めていくためには医師や看護師の充実や教育も必要でしょうが、何より全介護士さんへの緩和ケアの教育、看取りの教育は必要不可欠と個人的には感じています。看取りや緩和ケアの質を高めるため、介護士さんの離職を防ぐために必須ではないでしょうか?

皆さんはどう考えますか?よければご意見くださいね。

 

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2018.05.26
医療・介護の持続可能性を高めるためにマクロ経済スライド的な仕組みを導入することは問題あり。根本からの制度設計変更がなければ無意味。

こんにちは、札幌の医師@今井です。

何かと医療や介護の持続可能性についての疑問が巷間で噂されている今日この頃ですが、医療・介護費も自動調整でっていう意見を見かけました。最近これを主張する人少しずつ見かけるようになってきた気がします。

以下まずはその記事を

キャノングローバル戦略研究所から

医療・介護費も自動調整で

2025年に団塊の世代が全て75歳以上となり、高齢化が一段と進む。厚生労働省の推計では、15年度に約50兆円だった医療・介護費は、25年度に約75兆円に膨らむと予測されている。国と地方の借金が計1000兆円を超える中、医療・介護の財政的な持続可能性が問われている。

医療費は診療報酬で決められており、4月に改定された。改定には国や健康保険組合などの保険者、日本医師会、病院団体など様々な関係者が関わる。政治力の強い団体の意見が通ったり、与野党の政争の具になったりして必要な改革が進まない恐れもある。そうした政治的対立を回避し、医療・介護の持続可能性を高める方策はないだろうか。

ヒントはある。04年の年金改革で導入した「マクロ経済スライド」という仕組みである。年金は基本的に現役世代の負担で老齢世代の給付を支える方式になっているが、マクロ経済スライドは、現役世代の人口減や平均余命の伸びなど、その時の社会情勢に合わせて、年金の給付水準を自動調整して現役世代の負担増を抑制する役割を担う。これによって年金制度の安定性は大いに高まった。

これに対し、現在のところ医療や介護には自動調整メカニズムはない。医療・介護のコストは老齢期に集中し、現役世代が負担する傾向が強いため、医療・介護の財政構造も年金のそれに近い。医療や介護でも、マクロ経済スライド的な仕組みを導入できるはずだ。

例えば、75歳以上の後期高齢者が加入する後期高齢者医療制度で、診療報酬に自動調整メカニズムを導入し、現役世代の人口減や平均余命の伸び等を勘案した調整率を定め、その分だけ、総額の伸びを抑制してはどうか。具体的には、診療行為別に定めている診療報酬点数(1点10円)を、調整率の分だけ引き下げるのである。仮に調整率が1%なら、診療報酬点数が100点(1000円)の医療行為は99点(990円)になる計算だ。

実際には、調整率は、それほど高くならないと考えられる。財務省の財政制度等審議会が公表した「我が国の財政に関する長期推計」(15年)によると、医療・介護費の対GDP(国内総生産)比率は、20年度頃の約10%から、60年度頃には約16%に上昇する。40年間で約6ポイント上昇し、1年間の上昇は平均0.15ポイントとなることから、上昇分を抑制するための調整率は0.15%程度にとどまる。

もっとも、医療機関や介護業者などの経営に及ぼす中長期的な影響にも注意が必要だ。その影響分は、例えば、公的医療保険の一部を民間医療保険でも代替できるようにして、民間保険で補える環境整備で対応できるのではないか。風邪など軽度の医療や、矯正歯科など保険外の医療を賄う民間保険を作るのも一案だ。

いずれにしても、団塊の世代が75歳以上となる25年に向けて、医療・介護費が増えるのは確実だ。財政の持続可能性を高めるため、医療・介護でも費用を自動調整する仕組みの導入を検討してみてはどうか。

 

この議論をする時に一番自分が気になっているのは既存の医療・介護の制度をそのまま使用することを前提に議論が出てきている点ですね。現在の医療制度は国民皆保険制度は確かに素晴らしいですが、もう限界にきているのが事実です。

実際の臨床の第一線で働いている医師の意見としては無理・無駄・無限な医療が治療の名の元に提供されている場合が少なくありません。概してそのような場合は本人のADPより家族の意思が尊重されがちです。

医療・介護費のマクロ経済スライド的な仕組みを導入することは基本的にはまずはシステムを見直した上でされないとだめではないでしょうか?現行の無駄が多い医療や介護の制度の変更なくして根本的な解決はされないと感じるのは自分だけでしょうかね?決してそうではないと思っていますが・・

 

皆さんのご意見はいかがですか?

 

 


2018.05.26
【在宅医療の普及に必要なことは?】講演も大事ですが、一番は現場で努力し重要性を理解してもらうこと・・・

こんにちは、明日日曜日の外来診療に備え本日は休日の札幌の在宅医@今井です。

在宅医療の普及に必要なことは?

先日とある在宅患者さんの終末期のケア&お看取りをすることになりました。普段入ることがない住宅であったのですが、聞けば訪問看護も併設しているし自分もよく知っている在宅医の先生も診療に来ている、これまで住宅で看取りもしているとのこと・・・

その先生はよく在宅医療の普及のために講演や各種集まりで積極的に発言されている先生で、正直そういうことが好きではない今井としては「よく頑張って活動しているなぁ」って単純に素晴らしいと思ってその活動を陰ながら応援していました。

とまあそんな先生が入っている住宅だから看護師さんも大丈夫だろうとは思っていたのですが・・・・患者さんを看取った後にびっくりすることがありました。

エンゼルケアを知らない看護師さん

患者さんを看取った後当然エンゼルケアなりなんなり一緒に家族と医者と看護師でするんだろうなと思ったのですが、何もすることなくそのまま・・・・

気になったのでエンゼルケア一緒にしませんか?とお話ししましたが

エンゼルケアってなんですか?

って逆に質問されてしまいました。これは衝撃でした。

今まで看取った後何していたの?って聞くと何もしていませんと・・・その在宅医の先生は今までエンゼルケアについて何も話しなかったの?って聞くと「言われたこともないですししたこともありません」とのことでした!!

在宅の現場で努力することが最も重要

いやー、びっくりしました。軽くカルチャーショックでした・・・

結局諸々教えてあげましたが、今までの看取りの患者さん何してたんだろ?在宅医療ってどう思われていたんだろうっていう思いが拭えません。

確かに在宅医療の普及のためには講演や各種研究会などでの発表などが必要でしょう。ただあくまでそれは実際の現場できちんと在宅医療を提供することでその重要性を理解してもらうことが最も重要で、それ抜きにしてはいくら在宅が最高だ!っていっても普及しませんよね。

・・と言う訳で、看護師さんや住宅の方、患者さんや家族の方が「在宅医療っていいな」「受けていてよかったな」って思ってもらえるように、自分は現場でコツコツと診療と周囲のスタッフへの教育、啓蒙を頑張っていきたいと思います。

 

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2018.05.26
12時間の在宅療養・・・それでも最後まで家族と一緒に過ごせる時間は貴重だと思います。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

在宅で過ごすことが可能な時間は人によってそれぞれです。5年10年っていう方もいますし1か月、場合によっては2週間っていう方もいます。過ごす時間の多寡はあってもその時間はとても貴重であることには変わりありません。

12時間の在宅療養

昨日金曜日17時過ぎ、急遽その日の午後に退院された患者さんの訪問診療の依頼が病院からありました。

聞けば呼吸状態が不安定ですぐにも看取りになりそうな状態・・・本来ならクリニックの新しい先生や看護師さんの歓迎会があったのですが残念ながら不参加に・・・・諸々調整して19時からの初診での往診となりました。

診療に行くとすでに酸素10L使用されている状態・・・家族の方に説明して少し楽になるようにお薬の調整をして退室となりました。

その後はあとでお聞きするとご家族がずっとベットサイドで時間を過ごしていたとのことでした。先ほど本日朝5時過ぎに呼吸停止とのことで電話連絡あり、往診しお看取りとなりました。

自宅で過ごした時間はほぼ12時間くらい・・・ただ奥さんも「本人が帰りたい帰りたいって言っていたから良かったです」とおっしゃっておられました。

医療者としては与えられた時間が短い中ではしてあげたい全てのことをすることはできません・・・・ただそれでも短時間でも自宅で過ごして最期を迎えるっていうことは家族にとって、そして本人にとってもとても重要な時間なのではないでしょうか?

もしこの12時間がなかったら奥さんもつれて帰れなかったことを後悔したでしょうし、本人にとっても自宅に帰りたいという希望がかなえられずに悔やみながらの死となっていたでしょう・・・

たった12時間の在宅療養ですがそれでも自宅に帰る意義は絶対あると思います。たとえ病院の医療者に「この状態では帰せない」って言われても「この状態でも帰りたい」と思う人がいるなら必ず自宅に帰った方がいいと思います。

地域でそんな人を受け入れられるように体制をチームでつくっていきたいですね。気持ち新たに頑張っていこう!!

 

皆さんの周りでは帰りたい人は帰ってこれていますか?

 

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2018.05.25
在宅医療のメリット・デメリットをできるだけ書き出してみます!

こんにちは、7年近く在宅医療に従事している札幌は宮の森の医師@今井です。

在宅医療の普及、2018年の現時点でもまだまだなされていません。できる限り在宅医療について皆さんに知ってほしいので、非医療者向けに在宅医療のメリット・デメリットに関して簡単に書いてみたいと思いますよ。

在宅医療について知りたい方はそんなに長くないのですらっと読んでみてください。

在宅医療のメリットはこちら!

①家で気楽に過ごせる

まあなんといってもこれが一番。自宅ってやっぱりみえる景色も見慣れているし、常時病院にいるようなアウェー感がないですよね~。どこに何があるかもだまっていても知っているし、他の人を気にする必要もない。

病院だと絶対他の人を気にしないで気軽に過ごすなんて難しいですよね!

②時間に振り回されない

ということで自宅での生活の場合は別に夜中まで夜更かししてもいいし朝起きてこなくても構いません。別に食事の時間だって好きな時にとれるし自由に生きることが可能です。

これが病院なら夜中起きていると昼夜逆転って言われて最悪薬盛られますし、食事に関しても時間が厳格にきまっていますよね。

③家族がすぐそばにいる

これも家族の方がいる人にとってはとても大きなメリットですね。特にお子さんが小さい方に関してはやっぱり一緒に生活したい、過ごしたいって思うのではないでしょうか?

御家族も病院でつめている必要もないですし病院に入院しているよりも楽だと思います。いつも家族の顔が見られるのは在宅医療を受けるメリットの一つだと思います。

④病院に行かなくてすむ!

今まで訪問診療や看護を受けるまでは、必要なケアをしてもらうために階段を下りて介護タクシー用意して1時間かけて行って、3時間外来で待って3分診療してもらって変わらない薬もらってまた帰って・・・・・っていうのを繰り返していた患者さん多いです。

通院しなくてすむので余計な時間や体力は減らさずに済みますね。節約できた時間使って他にしたいことをしましょう!

⑤満足度の高い個別的な医療や介護を受けられる

病院に入るとそこで提供される医療や介護はあくまで全体を考えてから提供される医療やケアになります。そこに個別的な希望っていうのはなかなか通りませんし、場合によっては全く必要のないケアがされたり、必要であるケアがされなかったりとまちまちです。

在宅の場合はそんなことないですね。個別性の高い医療や介護が受けられるっていうのは病院より満足度が高くなるのは間違いありませんよ。

⑥住宅に入居するより総合的にみると安い

サ高住に入居すると場所によっては12,3万、15万超えるところもありますよね。自宅だと介護保険の費用つかっても、高額介護療養費制度もあるし一部を自費に回したとしても現時点で考えると住宅に入居するよりは安く生活できる可能性が高いかと思います。

⑦最後まで自宅で過ごせる

これもメリットの一つですね。住宅やGHによっては体調が悪化するとそこにいられなくなるってことママあります。自宅だと決めるのは自分ですからいようと思えば最後までいて全く問題はありません。

人生の最後で住む場所変わってドタバタするのもいやですよね。

⑧嫌なものは嫌と言える

どのサービスを受けるのであっても全ては患者さんと家族の方の意向が最優先されます。病院だと医療的に必要なケアや点滴などなかなか拒否するのも難しいシチュエーションもあるかと思いますが在宅だとそんなことは一切なし!嫌なら嫌って言って全然いいんです。遠慮する必要はありませんよ。

 

一方在宅医療のデメリットもありますよ!

①受けられる医療に限界がある

在宅でできる検査は採血と心電図、エコーくらいです。精密な画像検査などはもちろんできませんし、使用できる器材にも限りはあります。

高度な医療レベルを切望する人にとっては満足できないこともあるでしょう。でもその場合は在宅医療を受けながら病院通院を併用するっていう選択肢もできますよ!

②医療費単体でみると高い

訪問診療や看護は外来と入院の中間の医療とよく言われます。なので医療費に関しても同様です。入院よりは安いけれど外来よりは高い、となっています。

さらに24時間対応してくれる質の高いクリニックであるとさらにかかる費用も普通のクリニックよりは高くなります。

大体月2回の訪問で1割負担の方で7000円くらい、3割負担の方だと2万円くらいかかります。ただこちらも障害の程度や保険の種類、さらには高額療養費制度などもありますので補助を受けることは可能です。

詳しく知りたいかたは近くの在宅医療のクリニックまで聞いてもらえるといいかと思います。

③医療者の質の担保がない

現状では在宅医療に関わる医療スタッフが少ないこともあって利用者さんが医療者を選ぶことは地域によっては難しい場合があります。

その場合その医療者がどの程度の質であるのか、それを求めていくことができない場合がありますね。在宅医療は病院の医療と違い、ちょっとした変化や体調の違いを治療やケアにつなげていくことが求められますがそれに気がつくかどうか・・・・医療者個人の質が大きく反映されるので質の担保がどうなるかっていうのは今後大きな問題かも知れませんね。

もちろん当院のスタッフは誰が行っても大丈夫ですよ~

④家族の負担がある

これは否定できない事実です。入院に比べ家族の方の負担はどうしても大きくなりますね。オムツの交換や食事の手配、クスリの管理、体調変化時の対応などなど・・・・精神面でも肉体面でも疲労する可能性はあるでしょう。

ただこれも長期のケアであればうまくレスパイトのデイやショートを利用したり短期間の入院も選択肢とはなります。

どうしたってでてくる家族の負担をどう少なくするか・・・ここは在宅医療者やケアマネさんとよくよく相談して考えていってほしいと思います。

 

 

以上在宅医療のメリット・デメリットでした。

ただ文章では上記のようにつらつら書けますが、実際に受けてみてもらわないときちんと理解できないかと思います。自分が上記に書いた以外のデメリットも感じることもあるでしょうし、全く役に立たなかったって思う患者さんや家族も一定数いるでしょう。

ただいつまでも通院する、介護が必要になったら高齢者住宅に入居するっていう選択肢の他に在宅医療っていう選択がありますので是非人生を充実させたい、自宅で過ごしたい、家族と一緒にいたいと思っている方は在宅医療という選択肢も考えておくのはいいことかと思います!

 

一度きりの人生、最後まで楽しくすごしませんか?

 

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2018.05.24
地域に重点を置いて活動するクリニックでの医療事務・総務・法人運営に興味ある方絶賛募集中!!

こんにちは、札幌の在宅医療、かかりつけ医として診療している医師@今井です。

当院は札幌は宮の森で訪問診療や地域密着したかかりつけ医として外来診療を行っているクリニックです。院内には医師の他にMSWや訪問看護師、訪問リハセラピストおり他職種が総勢50人程地域医療のために活動しています。

現在業務拡張に伴い事務職を募集しています。

○在宅医療のクリニックで医療事務として働いてみたい

○医療法人の運営に興味がある

○地域での街づくりや広報活動をやってみたい

○新しいことにチャレンジしてみたい

当院は情熱にあふれる、楽しいことを一緒にしてみたいと考えている事務職の方を募集しています。興味ある方はまずは気軽にHPから問い合わせで連絡くださいね~。

 

 


2018.05.24
不必要な訪問針・灸・マッサージを導入するのはやめるべき!介護事業所×針灸事業所×在宅診療所がタッグを組んでいる札幌の事情・・・

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

担当直入にいいます。札幌では介護事業者と訪問針灸・マッサージ事業者、在宅医療クリニックがタッグを組んで患者さんの囲い込みや利益供与をしているところがありますが、それってやっぱ絶対やめるべきだと思います。

介護事業者:キックバックもらえる?

訪問針灸事業者:患者さん紹介してもらえる(その代り対価?)

在宅クリニック:患者さん紹介してもらえる(その代り対価?)

?マークつけていますが直接ではないにせよ間接的にでも別会社かませたりしてにせよそんな感じのことしているんでしょう。

ナーシングホームとかって言っているところも会社によっては全く同じことしています。

これって真面目に診療や介護、針灸のケアを提供している事業者からみたら憤慨ものだと思うのですが、皆さん声出さないのでしょうか???

 

ちなみに自分が気になったのはとある札幌の在宅クリニックの医師募集条件

↓こちらです。

○年収2000万以上で当直もなし!(在宅のクリニックであり得ないでしょ?)

○針灸マッサージの同意書を書いて下さる方募集??

 

自分は地域包括ケアの中で他職種や色々な会社と協力してケアをしていくのは絶対必要だとは思いますが、あくまで目的はいい医療や介護を提供するため・・・・当初からお金のためだけに診療や不要な針灸を提供する事業所とは絶対組みたくはないですね。

皆さんの周りはいかがでしょうか?

 

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2018.05.24
5月23日に開催された財務省財政制度等審議会の<新たな財政健全化計画等に関する建議>について~社会保障改革への提言の内容

こんにちは、本日も朝7時から診療している札幌のかかりつけ医@今井です。

5月23日に財務省の財政制度等審議会が開催され、新たな財政健全化計画等に関する建議が公表されました。

まずはその概要の資料をみてみましょう。

社会保障関連の内容抜粋しますが気になる所は赤にしますね。

 

1.医療・介護
「高齢者の増加による費用の増加」に加え、「支え手の大幅な減少」や「医療の高度化・高額化」という「3つの課題」に対し、以下の視点で改革に取り組んでいく必要。
(視点1) 制度の持続可能性を踏まえた保険給付範囲としていく(共助の対象は何か)
・ 「高度・高額な医療技術や医薬品への対応」:経済性等を踏まえた公的保険での新規医薬品等の対応の在り方、費用対効果評価の活用(保険収載の見送り又は償還可能水準までの薬価引下げ)。
・ 「大きなリスクは共助、小さなリスクは自助」:市販品とのバランス等の観点からの薬剤自己負担の引上げ、高い外来受診頻度を踏まえた受診時定額負担の導入(かかりつけ医・薬局への誘導の観点からの負担額設定も検討)、ケアマネジメントの質の向上等の観点からの利用者負担の導入、軽度者への生活援助サービス等の地域支援事業への移行。
(視点2) 必要な保険給付をできるだけ効率的に提供する(公定価格と提供体制)
・ 「公定価格の適正化・包括化」:国民負担を考慮した診療報酬の抑制と政策効果の検証、薬価制度の抜本改革(残された課題の着実な実施)、調剤報酬の改革、在宅と施設の公平性の観点等からの多床室における室料負担の見直し。
・ 「医療提供体制の改革」:地域医療構想の促進、外来医療・高額医療機器の配置・在宅サービス等へのコントロール、都道府県のガバナンス強化の観点からの法定外繰入れ等の解消と地域別診療報酬の活用等、介護保険における保険者機能強化のためのインセンティブの活用、頻回のサービス利用の適正化、介護サービス事業所・施設の経営の効率化。
(視点3) 高齢化や人口減少の中でも持続可能な制度としていく(給付と負担のバランス)
・ 「年齢ではなく能力に応じた負担」:世代間の公平の観点等からの後期高齢者の窓口負担の2割への引上げ・現役並み所得者の判定方法の見直し、介護保険の利用者負担の引上げ、金融資産等を考慮に入れた負担を求める仕組みの導入。
・ 「支え手減少下での医療費増加に対しても制度の持続可能性を確保」:支え手の大幅な減少と実効給付率の上昇の中、負担能力を超えた給付増について保険料等の負担上昇のみで賄う仕組みを改め、将来にわたり支え手の負担が過重にならないよう給付率(自己負担)を自動的に調整する仕組み
2.年金
・ 高齢者の就労促進や将来世代の給付水準の維持・向上の観点から、支給開始年齢について、十分に準備期間を設けることを前提としつつ、更に引き上げることについて議論を深めていくべき
・ 年齢ではなく能力に着目し、高所得者に係る基礎年金国庫負担相当分の給付停止や年金課税の見直しを行うべき。

 

ということで諸々この概要の資料だけでも面白いですが、さらにもっと詳しい資料もありますので是非こちらもみてみてください。長いですが社会保障関連はP14~56までですが医療・介護関係者なら必見だと思います。

(参考2)参考資料

一例ですがこんな感じの資料がずらずらでています。

個人的には既存の制度についていくら論じようが

高齢でもう限界、息も絶え絶えで何とか生きている患者に必死の医療を施しても蘇生は不可能

って強く言いたいですね。昭和から続く現在の社会保障制度は瀕死の状態ですよね、おそらく一般市民の人も薄々気がついていますよね?

もう現在の医療制度で対応できる時代は過ぎました。フリーアクセスの制限含め医療・介護保険の根本的な見直し、年金や生活保護制度の整合性など根本的な所で改革しないと社会保障に国が全て引っ張られる形で地盤沈下していくのは避けられないかと感じています。皆さんはどう考えますか?

 

ちょうどいいタイミング、同日の5月23日に日本総研から<医療・介護保険制度に関する財務省改革案の評価と課題>って意見が財務省の改革案に対し表明されていますので是非一読ください。

自分もこの飛田さんと同意見ですよ。同文章の、終わりに、の文章抜粋しますが皆さんはどう考えますか?

財務省案はこれまでの議論より一歩も二歩も踏み込んだ内容と評価されるが、既存の制度を前提にした改革では効果に限界がある。リフォームを繰り返しても、土台が傷んでいればいずれ家は崩壊する。わが国の医療・介護保険制度がこのような事態に陥る前に、政府に対しては真の構造改革の断行を期待したい。


2018.05.23
そして訴訟へ・・・【市立釧路病院着工延期の結末】 

こんにちは、花粉症でしょうかなんでしょうか、ものすごい結膜炎と鼻炎に悩まされている札幌の在宅医@今井です。

もう公的病院の話題ばかり取り上げるのもなんですが・・・釧路市立病院の着工延期の話題、次のステージに移行しましたね。2つ記事がでていました。

○前回の記事→市立釧路病院の着工が延期・・・・原因は建築価格の高騰でしょうがこれ以上の価格の上昇は異常ではないですか?

↓毎日新聞からです

釧路市立病院 業者「契約解除、不当」 未払い分請求へ /北海道

市立釧路総合病院の新棟建設の実施設計が納期に間に合わなかった問題で、釧路市が契約を解除した共同企業体を構成する共同建築設計事務所(東京)は22日、「到底受け入れられない」として市に未払い分約1億円の支払いなどを求める考えを示した。

 同社の説明では、病院に昨年11月ごろ「事業費が予算額を大幅に超えるので対応を考えてほしい」と依頼したが具体的な指示はなかった。病院は3月23日の納期の2日前、予定通り9月に着工するためのスケジュール表を示して「4月25日までに提出を」と要請。だが4月20日になって、病院側から「成果品が届いても受け取れない」と一方的に言われたという。

 同社は「予算超過額を減らした実施設計書や積算書を何度も示した。間に合わなかったのではなく、病院が提出させなかった」と主張。違約金3369万6000円と返還金1億411万1636円の支払いを拒否し、未払い分の支払いを求めて近く市に文書を送る。担当者は「話し合いができなければ、法的措置も考えざるを得ない」としている。

 これに対し津田学・病院事務部長は「直接聞いていないので、今の段階ではコメントできない」としている。【平山公崇】

 

さらにもう一つ、北海道建設新聞から

市立釧路総合病院の新棟実施設計契約解除 計画振り出しに

釧路市は、納期に間に合わなかった上に事業費も基本設計段階から大幅に膨らむ見通しとなっていた、市立釧路総合病院新棟建設の実施設計業務を契約解除した。業者側には、支払い済みの実施設計費などのほか違約金の支払いを求めている。基本設計から発注し直すことが濃厚だが、具体的には6月の定例市議会で方向性を示す方針だ。

新棟の設計は、基本と実施合わせて2015年度に公募型プロポーザルで発注。同9月に東京と市内の建築設計事務所で構成する特定共同体と契約した。契約金額は3億3696万円、履行期限は18年3月23日だった。

16年9月に完了した基本設計では、新棟の規模を延べ3万7400m²、事業費を約172億円とする成果品を提出。実施設計に移行した。

その後、概算事業費が膨らむとの連絡が共同体側から入り、市と共同体が協議。事業費は約179億円、延べ面積は3万8859m²とすることで合意し、18年2月末までに事業費の根拠となる資料などを提出することも約束した。

しかし共同体側は資料提出をじわじわと先送り。納期にも間に合わず、3月26日に「設計書らしきもの」(市担当者)は届いたが、合意事業費を67億円も上回り、図面や書類などの整合性もないものだった。市は庁内調整などを経た上、2日付で契約解除通知書を送付した。

共同体側は事業費を圧縮していく作業で市との認識が違っていた、工事費減額のための検討時間が十分に確保できなかった、などと遅れの要因を説明しているという。

実施設計費の返還額は1億411万1636円に利息を付した額で、違約金は3369万6000円に上る。

契約管理課は、倒産などでの契約解除はあるが、今回のようなケースは極めて異例としている。2社とも18日から、東京の事務所は6カ月、市内の事務所は1カ月の指名停止となっている。

 

 

内容みると250億であった総工事費が300億以上になっていたってことでしょうかね??まあ一言でいうなら調整力の不足と病院や行政のリーダーシップの欠如でしょうかね。

さらに言うなら次の業者に関してもまずみつかるかどうか・・・・・またコストの面でも同じ轍を踏まないように当初からかなり幅もたせて予算計上するような形になるかも知れませんので、時期と工事内容に関して当初の計画よりは大きく変更されるのは必須のような気がします。

いずれにせよ経済環境や少子高齢化、医療従事者の動向など複数の要因を考えながら検討する必要がある公的病院の在り方、運営に関しては本当に自治体ごとに大きく差がでそうです。

道東地域の基幹病院となるべきですが・・・・・今後10年20年スパンで考えたときに本当に大丈夫でしょうかね?皆さんはどう考えますか?

 

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2018.05.23
【町立和寒病院、療養病床設置できず!!】地方の医師、看護師不足が加速していく中医療機関はどう生き残るのか・・・

こんにちは、北海道の医療情報はできる限り知っておきたい札幌在住の医師@今井です。

さて道内の病院のニュースをどんどんとりあげていきましょう。やっぱ地元のことはきちんと知っておきたいですし、何より知ることで札幌でどうこうどうすべきかを判断することが可能になります!

今回はこれまでの釧路や美唄の病院に続いて和寒町立病院に関してです。

まずは和寒ってどこ?って思っている方にこちらの地図をどうぞ!

↓和寒は旭川の北に位置していますよ。

さらに付け加えるなら人口は3560人、高齢化率は42%を超え道内でももっとも高齢化がすすんでいる自治体でもあります。

そんな和寒ですが町立病院に関して、道新で以下の記事が出ていましたのでご紹介します。

看護師不足で療養病床設置できず 町立和寒病院 予定では4月から

【和寒】町立和寒病院で4月から実施する予定だった病床の変更が、看護師不足で行われていない。同病院が昨年7月に策定した改革プランで、一般病床を30床から10床に減らし、療養病床20床を新たに設置する計画だった。町は不足する常勤看護師2人を10カ月以上募集しているが応募はわずかで、22日現在、採用には至っておらず、看護師確保の難しさに直面している。

 町は昨年7月、長期的な病院経営健全化に取り組むため、総務省と道が示したガイドラインなどに基づき改革プラン(2017~20年度)を策定。病床利用率を17年度の32%から20年度に70%に上げることなどを掲げた。この実現に向け、4月から一般病床を10床に削減し、07年度に廃止した療養病床を復活させる予定だった。ただ町は改革プラン実施にあたり、必要な看護師数を、看護師長のほか常勤看護師14人としているが現在は常勤が12人しかいない。

 昨年7月に2人が退職して以来、町はハローワークを通じて全道募集しているが補充できず、プランのスタートができない状態だ。同病院の佐々木淳事務長は「職員を通じて勧誘もしているが看護師不足を痛感している」と話す。

 同病院は今後、ナースバンクの登録も検討。新たな看護師が採用でき次第、病床の変更を行う予定だ。

さてこの問題ですが根底には見てわかる通り地方の看護師不足があります。看護師に限らないですが今後地方では高齢化への対応以外に不足する医療職にどう対応するかっていうのが本当に切実な問題として表面化してくるのは間違いないですね。

ちなみに和寒町律病院がどのような現状にあるのかがよくわかる資料もありましたので以下に提示しますね。町のHPからの引用です。

↓国民健康保険町立和寒病院改革プラン (平成 29 年度から平成 32 年度)

この中で個人的に気になるのは町立病院の沿革の部分の平成15年~19年の部分でしょうか。

平成15年一般病床 38 床を一般病床 15 床、療養病床 23 床とする

→平成 19 年 4 月 病床38床を8床減少し、一般病床 30 床とする

そして今回さらに30床を一般病床10床、療養病床20床に変更するとの変更・・・・

正直ここの部分ですが診療報酬の改定を受けてでしょうがやはり迷走しているような気がします。診療報酬の改定の方向性、さらには20年後の町の変化を予想し町立病院の在り方を真剣に考えた人は当時いたんでしょうかね??

「そんなの当時わかる訳ないし後出しジャンケンだろ?」って思う方いるかも知れませんが、そもそも病院の経営って設備投資、人的配置や投資も含め20年先まで考えていかないとできないようなものであることは確かです。

その時にきちんと方針を決めて粛々と準備をしていれば平成30年の現在困ることはなかったのではないかと思いますよ。

 

これからの地方は医師や看護師の医療職がどんどん加速して減少していく局面にはいります。その中で医療機関が生き残るためにはどうすべきか・・

えぇ、月並みですがやはり将来を予想して行動する医療機関が生き残るはずだと確信しています。これからは地方の医療機関がどうなるかは、本当に自治体なり病院のトップなりがどのようなビジョンをもって経営していくかによって大きく差がでてくるはずです。

 

あなたの街の自治体や病院は20年先を見据えて経営していますか?

よければご意見くださいね~

 

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2018.05.23
在宅医療・介護の現場は大丈夫でしょうか?【日大アメフト事件から見る組織と個人の在り方について】

こんにちは、サッカー大好きな札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

日大のアメフト事件ですが皆さんはどう感じておられますか?個人的には単純に選手に対しては同情の念を感じてしまいます。20歳そこそこで閉鎖された社会(部内)で生きてきた彼にとって他に選択肢は選べなかったのでしょう。罪を充分悔いていると思いますので今後立ち直ることを期待します。

嫌な仕事に対しNoと言うためには

さて組織の命令に対して正しいとは個人的に思わなくても行動するように命令される・・社会人としてはその選択を迫られることってそうそう機会が多くあることとは思いませんが、どう行動すべきかは考えておかねばならないと個人的には思いますが皆さんはどうですか?考えていますか?もしくはそのような命令がでる組織に所属していますか?

できることなら個人の信条と相反する仕事であればNoと言える立場となりたい、そう考えるのは皆同じだとは思いますが現実嫌々ながらも言われた仕事を行っているっていうのが大多数ではないでしょうか?

組織の仕事にNoと言える個人となるためには幾つか条件があって

①組織内である程度のポジションにいること

②組織外に基盤があること

③人生と仕事についての優先順位が明確であること

少なくともこの3つのどれか、または複数を満たしていないと命令された嫌な仕事に対しNoとは言えないのではないでしょうか?

あなたは個人は上記条件をどれだけ満たしているでしょうか?

在宅医療・介護の現場は大丈夫?

さて翻って在宅医療・介護の現場ではどうでしょうか?

本当に必要だと個人的にも思える仕事のみ提供できているでしょうか?

組織の売り上げ至上主義のために”必要ないな””この人にとって意味がないな”と思いながらの介護や医療を提供していないでしょうか?

無駄なサービスを入れるためのケアプラン、サ高住入居者の介護保険を使用するためだけのサービス、関連会社の針灸をたくさんいれるためだけの同意書作成、癌末期だからと理由をつけて不要な訪問診療や看護をいれての在がん算定などなど・・・・

個人として嫌な仕事、意味のない仕事、組織のためだけの仕事をこなしているなと思う人であれば、今回のように問題が発生する前に、事が大きくなる前に是非自分から断る勇気をもちましょう。

○あなたは組織内できちんと発言できる、発言を聞いてもらえる立場にいますか?

○あなたは仕事以外で自分らしく生きていける基盤がありますか?

○何のための仕事か、自分の人生でどのような仕事をしたいかきちんと考えていますか?

 

最悪仕事辞めても大丈夫・・・・・今なら仕事はたくさんありますし、そんなきちんと自分の信条を守って辞めた人に魅力を感じ、あなたを必要としてくれる人、絶対いますから。

 

個人として組織ときちんと向き合えるようになりたいですね!

あなたは、あなたの会社は大丈夫ですか?

 

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2018.05.22
サ高住で生きる、介護を受けるということ~この10項目に我慢できますか?

こんにちは、札幌の居宅中心に在宅医療を行っている訪問診療医@今井です。

サ高住で生きる、介護を受けるということ

当院は高齢者住宅よりは患者さん個人宅を中心に訪問診療を行っています。当然まとめて患者さんを診る訳ではないですし、医療も個別性が高いものを求められるためその分手間や人手もかかりますが、患者さんと家族の生活や素顔を診ることができるためやりがいがあるし医療者にとっても大変楽しい診療をさせてもらっています。

その一方でサ高住の患者さんも診療はしてはいますが数としては少数です。それはこちらがきちんと付き合いたいなと思える事業所が少ないっていうのが一番の理由です。

そんないい住宅は少ないサ高住ですが、皆さんはご自身が、もしくは両親がサ高住に入居することは検討されていますか?

自分はこれまでの経験からできるならサ高住に入居することはお勧めしません。可能な限りまずは自宅で本当に過ごすこと、介護を受けることが難しいかどうかを検討すべきかと思っています。

サ高住を外からみることが多い在宅の医療者が「サ高住で生きる、介護を受けるということ」っていうことを少しネガティブな側面から述べてみたいと思います。

皆さんはこの10項目に我慢できますか?

サ高住に住む時に我慢を強いられる10項目

①個人の自由度が少ない

何をするにも施設の許可が必要です。要介護者の人であれば外出なんて夢のまた夢となるでしょう。施設の中で囚われて生きることになります。

朝遅くまで寝ていること、夜更かしするっていう自由ももちろんなくなります。

②受ける医療や介護の自由度が狭まる

サ高住で契約している医療機関や系列事業所からの介護、場合によっては不必要なショウタキやカンタキなどを知らないうちに利用させられることになっていることもあります。

必要のないサービス、もしくは自分にあわない事業所のサービスであっても拒否権はありません。

③個別性のあるケアは期待できない

サ高住の住民○○人にケアを行うような事業者が入るためケアにはもちろん個別性は期待できず、機械的なケアや介護保険の点数をとるための意味のないケアを受けることになる可能性があります。

④何をするにもお金が必要となる

サ高住は”サービスがついている高齢者住宅”っていう意味ですがこれは間違いではありません。問題は何をするにも全てにお金がかかること。サービスは全てお金で換算されることになります。

場合によっては自室から食堂までの移動もヘルパーの介助っていうことでお金請求される可能性もあります。まさしくお金こそサービスを受けられるか受けられないかを決めるっていうことを強烈に意識させられるのがサ高住です。

⑤通所という名のフロア移動

よくあるのが2階以上の階が住宅、1階がデイっていうことになっていて、自室から1階のフロアに移動することがデイに通うっていうことになっている場合があります。

笑っちゃいますがこれがサ高住の現実です。

⑥介護保険は限度額いっぱいまで使用される

経営する事業者にとっては利用者さんが必要かどうかは関係ありません。大事なことは介護保険の点数をどれだけ関連事業所に落としてくれるか、です。

なので例え不必要なサービスでも施設のひも付きケアマネさんに限度いっぱいまで点数は使用されるでしょう。

⑦食事が画一化し生きる楽しみが奪われる

食事は厨房で作ってくれるところもあれば配達のところもあるでしょうが、大抵美味しくないと皆さん言っています。

ひどいところだと食事たべれたもんじゃないから隣接するローソンで食べ物買いに行くっていっている患者さんもいたところもありました。

食事は毎日の楽しみのはずですがサ高住によっては全く楽しみではなくむしろ悲しみとなっている住宅もあります。

⑧いざとなればACPを無視される可能性がある

サ高住では夜間や休日は管理者が不在であることがあるので体調変化したときにはその場にいる施設職員の判断で全てが決まることがままあります。

在宅クリニックが「必ず電話してね」って言っていてもそんなのお構いなく施設の現場の職員が救急要請します。

すると事前のACPで「蘇生しないで」っていう意思を出していようが無視されることももちろんあり得ます。

⑨病状が悪化した場合退去を迫られる可能性がある

サ高住の経営者にとってはいい顧客とは、手間がかからず介護保険の点数を落としてくれる入居者さん、っていうのが本音です。看取りをどうするとかいつまでそこで過ごしたいか、なんて利用者さんの気持ちは二の次であることがままあります。

そうなるとどうなるか?体調が変化してADLが低下しケアが大変になってきたときに「もうここでは過ごすことができませんので他を探してください」ってことが良くあります。

⑩ある日運営会社が突然破綻する可能性がある

経営母体が民間の事業者であることが多いので突然破綻や破産、事業譲渡などで母体が変わることがあり得ます。つい最近も札幌でほく○うとかっていうグループが経営破綻しましたよね?事業者が突然変わり契約内容も大きく変更される可能性も否定できません。

 

さてサ高住で生きる、介護を受けるっていうことは上記10項目+αに我慢することができますか?

正直自分は無理ですね。こんな風になっている患者さんたくさんみてきましたよ。

サ高住に入るっていうことはこういう点を我慢して最悪自分の身にも、両親の身にもおきるんだ、ってことはよくよく理解しておいてほしいと思いますよ。

皆さんのご意見はいかがですか?良ければおしえてくださいね。

 

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2018.05.22
【市立美唄病院の建て替え中止】北海道における地域の実情、地域医療の変化は急速に進行している。

こんにちは、札幌は宮の森の在宅医@今井です。

最近気になるニュースばかりです。前回市立釧路病院の着工遅延の記事を書きました。

市立釧路病院の着工が延期・・・・原因は建築価格の高騰でしょうがこれ以上の価格の上昇は異常ではないですか?

今回は市立美唄病院の建築自体が取りやめになったとの記事が道新にでていました。

美唄市、病院建て替え中断 総事業費膨張、実施設計先送り 人口急減…市民、採算や維持懸念

内容が新聞読んでいないのでよくわかりませんが、総事業費が市立釧路と同じ様に1.2~1.5倍くらいに膨らんだんでしょうかね~

っていうかそもそもどんな建て替えを予定していたのでしょうか?建設工業新聞に以下の記事がありましたので抜粋してみます。

北海道美唄市/美唄病院・保健福祉総合施設基本設計/北海道日建設計に  [2017年6月1日7面]

北海道日建設計が提案した新病院の完成イメージ

 北海道美唄市は5月31日、プロポーザル方式で選定を進めていた「市立美唄病院・保健福祉総合施設設計業務委託」の委託先を北海道日建設計に決めた。6月上旬に同者と契約を結ぶ予定。業務では総延べ約8600平方メートルの病院・保健福祉総合施設の基本設計を行う。
17年度中に病院と保健福祉総合施設の基本設計を完了させる。基本設計後は病院の実施設計を先行して行い、18~19年度に新病院を建設する。保健福祉総合施設の実施設計は新病院開業後の20年度に行い、21年度に建設に着手、同年度中のグランドオープンを目指す。
病院と保健福祉総合施設の実施設計は、いずれも北海道日建設計が随意契約で行う予定。
新病院と保健福祉総合施設の建設地は西2北1の1の1にある現病院敷地(1万6972平方メートル)。2棟は渡り廊下などでつなげる。
基本計画によると、新病院は3階建て延べ約7200平方メートルの規模。1~2階に検査室やリハビリテーション室、薬局などが入り、3階が病棟となる。ベッド数は一般病棟が56床、療養病棟が34床の合計90床を確保する予定。
総事業費は35億円を試算。そのうち設計費を含む建設費は約28億1000万円、既存病院の解体費は約3億6000万円を見込んでいる。
保健福祉総合施設は平屋約1400平方メートルの規模となる予定。健診ホール、会議室などが入る。建設費は約5億円を見込む。
現病院はRC造5階建て延べ1万2178平方メートルの規模。1943年に竣工し、66年に改築した。19~20年度にかけて解体する。

 

・・・・・35億円の事業がいくらの予算になったのでしょうね?興味はあります。

ちなみにこの35億ですが市立病院の資料によると実質的な負担はこのようになると予想していたようです。

一般会計で400~1500万/年、病院会計で5500~4400万/年と予想自体が結構ばらつきがありますが・・・人口2万人弱で病院建築の負債だけでこの金額ってかなり厳しくないですか?って感じてしまいますね。

さてせっかくなので美唄をとりまく状況を少しみてみましょうか。

↓美唄の場所

近隣には砂川や岩見沢があります。札幌までも車で1時間弱の距離ですね。

人口動態の予想

ということで人口予想としては一番下の図の上がおそらくは正しいかと思いますので2020年→2025年への変化は人口は最低でも1割減となるかと考えられます。ちなみに30年後の2050年には現在の半分の1万人弱って予想されています。(個人的にはもっと少なくなると予想していますが)

地図と人口動態をみただけでも正直札幌までこの距離の場所で人口がどんどん減っていっている自治体で大金かけて病院の改築って絶対やめた方がいいような・・・っていう結論が既に出ているような気がします。

 

さてそんな市立病院ですが、市立病院のHPにもありますがH29年に市立美唄病院の改革プラン策定・推進委員会が4,5,6回と開催されています。

その内容はこんな感じです。現在はこの議論の内容も踏まえ建築計画を諸々調整していたのでしょう。

ちなみに市の病院改革案もこちらにありましたので一応参考資料としてみたい方だけみてみてください。

市立美唄病院改革プラン 平成28年~32年度

 

となんとなーく上にのせた資料以外にも少し市立病院に載っている資料をみましたが、結局は自分の印象としてはとにもかくにも地域での人口減と高齢化の影響をかなり甘く見ているのではないかと感じました。

最悪の場合はどうなるのか、絶対その視点から地方自治は考えた方がいいかと思いますがそういうようには考えていないって資料みていると理解できます。(もしくは考えているが都合悪いので資料にのせていないのか)

うーん、過疎化する地方の自治体での医療提供体制をどうするかって本当に考えさせられる問題ですね。

 

ちなみに自分が市の職員であり限られた予算をベースに街を、医療を守る立場であったらどうしていくかを少し考えてみました。

○建て替えは中止。現行のプランでは絶対20年後にオーバースペックとなるだろうし市民の負担が高いから。

○できる限り現在の建物でひっぱり、無理になる時点で病床かなり削減したコンパクトな50床程度の病院(もしくは有床診)とする。高額機器は絶対購入しない。診療方針はあくまでプライマリーケアの水準の医療の提供。

○残りのベットがあればカンタキもしくは介護医療院で運営

○総合診療医を核とした診療とバックベット機能及び専門科の診療が必要であれば砂川もしくは岩見沢、札幌に依頼する。

ってところでしょうか。

あとは予算があまれば全力で産業振興と子育て世代の確保に動きますが・・・・まあ行政の担当者の方も色々考えられてはいるでしょう。

 

今後北海道に限らず地方の公的病院は今回の美唄と同じ様な決断を迫られる時期がそう遠からず来ることは間違いないでしょう。その時の参考のためにも是非注視してみてはいかがでしょうかね?

 

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2018.05.21
5月21日開催の経済財政諮問会議医療を読む【2040年を見据えた社会保障改革の断行】

こんにちは、札幌で社会保障の今後がどうなるか一人で予想している在宅医@今井です。

平成30年第6回経済財政諮問会議が5月21日に開催されました。中医協が議論の場であった社会保障議論ですが、この数年はもっぱら経済税制諮問会議が主導して諸々の話が進められていますね。この会議の内容は必見だと思いますのでみてみましょう。

平成30年第6回経済財政諮問会議

資料3-1資料3-2 から

資料3-2から比較的まとまっている部分を取り出すと、今回の資料で言いたい事はこのポイントになります。

○地域医療構想の実現
医療費適正化や医療の生産性向上に向けて、地域医療構想に沿った病床再編を強力に推進する必要。 地域医療構想の実現に向け、個別の病院名や転換する病床数等の具体的方針の速やかな策定に向けて2018年度までの2年間で集中的な検討を促進することとされているが、地域で中核的な役割を果たす公立病院、公的医療機関等の病床再編プランの策定さえ行われていない地域がある。

○過剰病床の削減
都道府県へのインセンティブとして、地域医療構想の進捗に応じて地域医療介護総合確保基金や保険者努力支援制度を配分する仕組みを導入すべき。あわせて病床過剰地域において病床を削減する病院への支援金交付により、病床削減を加速すべき。

○予防・健康増進の推進、医療費適正化
遅れがみられる地域の課題を明らかにし、その地域の取組を促進していくべき。

○国民健康保険の財政運営の健全化
2018年度から国保の県単位化を契機として、国保特会への法定外繰入を計画的に解消していくべき。

○介護予防の推進
介護予防は、健康増進につながり、費用対効果でみて効率的な介護費抑制策となる可能性 。都道府県と連携しつつ、市町村が保健事業を一体的に実施する仕組みを構築し、効果的に推進すべき。

 

と言う訳で中身をみる限り一番大変そうなのはどう考えても病床削減でしょうか。

これってすごい難しい問題ですよ~、公的病院の病床を過剰地域ではまず削減するとしても民間の病院の病床ってほぼアンタッチャブルな部分ですからね。ここの部分をどうしていくのか、国の施策を注視してみてみたいと思います。医師会や民間病院は反発するだろうなぁ・・・

さて皆さんは上記の内容についてはどう考え何か準備のために行動されますか?ご意見あれば教えてくださいね~

 

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2018.05.21
<都立病院新改革実行プラン2018から>都立病院の改革はこのままでは失敗するのか?【市立札幌病院の今後を考えるいい事例ですね】

こんにちは、外来中に往診対応、その後も訪問診療している宮の森のかかりつけ医@今井です。

さて公的病院の在り方については今後どうあるべきか、個人的には非常に興味があります。その中でもやはり日本の首都、東京の公的病院である都立病院がどのような改革をされるのかは地方の公的病院の今後を占い意味でもとても重要になるかと思います。

さてまずは直近では5月21日の日本総研の研究員の河村さんの意見をまずは読んでみましょう。これ結構大事な内容ですので是非時間かかっても一読してください。

気になったポイントとしては

①都立病院の医業収益/費用は75~80%で毎年400億円近く税金で補填されている

②一足先に独立法人化した国立病院機構は独立化した年から黒字となり、それまでの累積赤字7000億円が10年弱の期間で2000億円まで圧縮された

③都立病院の検討委員会は独立法人化を提案したが3月末に都が発表した「都立病院新改革実行プラン2018」では、都立病院経営委員会から提言された一般地方独立行政法人化には現段階では踏み込まなかった

④やる気あるの?

ってことでしょうかね。

少し気になったので「都立病院新改革実行プラン2018」っていう方も確認してみました。

 

たしかに独立行政法人化については全く触れられていないですね。

都立病院の改革、おそらくはまた3年後くらいに「やっぱ独法化しかないね」って見直されるような気がしますが、それまでは改革がすすまず都民の税金を無駄使いって形で事業が続きそうな気がします。

結局検討委員会(外部)がどれだけいい案だしたとしても、行政がきちんとリーダーシップとって現状からどんどん変えていかないいけないと思わなければ何もすすまないといういい事例かなと個人的には思えました。都民の皆さんは皆さんの税金が無駄に使われてもいいんですかね~、是非ご意見お聞きしたいです・・

 

さて翻って市立札幌病院ですが赤字額は100億円程度と都立病院からみたらまだまだ少額ですが、自治体の規模から考えるとこの金額は結構黄信号がちらついています。

現在外部の医療者も招き今後の方針の検討をしていくようですが、何らかの結論がでたとしても札幌市がきちんとリーダーシップとれるでしょうかね?

正直現在の市長と札幌市の行政能力をみていると

絶対根本的には何も変わらない

って個人的には予想しています。

どうなりますかね~、楽しみに注視していきたいと思います。

 

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2018.05.20
平成30年日医かかりつけ医機能研修制度の応用研修会に参加してきました。

こんにちは、札幌や宮の森でかかりつけ医として診療している医師@今井です。

2018年5月20日、天気のいい1日ですが西6丁目の北海道医師会館で開催される日医のかかりつけ医機能のための応用研修会に1日参加してきました。

朝の10時からのスタートですが事前に全くネットに何時からの開催なのか、場所はどこっ?ってでていませんでしたのでちょっと焦りましたが医師会館の守衛さんに教えてもらい無事開始前には着くことができましたよ~

↓会場の様子

かかりつけ医機能研修制度に参加する意味

さて今回なぜ日医のかかりつけ医の研修に参加することにしたのか?その理由はただ1点です。

今後病院や診療所の機能分化が進む時代の流れの中で、診療所はかかりつけ機能、かかりつけ医として診療することが何よりも大事となると考えているからです。

ではかかりつけ医、かかりつけ診療所の定義とは何か?現状では何も明確に決められていませんが、おそらくは診療報酬上の地域包括診療料をみたす機能をもつ医師や診療所がそうなるのはまずは間違いなって考えています。

その要件を満たす医師、診療所となるためにかかりつけ医機能研修制度に今年から参加することとしました。12月にはかかりつけ医申請の用紙だせるかな・・・

研修内容

プログラムは1時間毎の研修で10時から17時まであります。

1「かかりつけ医の感染対策」

内容としては講師の人が話したいことを延々と話す内容。実臨床に役に立つようなはっとした隙間知識やかかりつけ医として知っておいてほしいことっていう視点が少し欠落している内容だと感じました。

これってかかりつけ医の感染対策って講義内容なんでしょうか????うーん、今一つスマホをいじっている人が多かったような・・・

2「健康増進・予防医学」

うん、そこそこ楽しくきけました。これは聞いておいていい内容でした!

3「フレイル予防、高齢者総合的機能評価・老年症候群」

昼食後・・・・眠気が・・・・

以下項目のみ列挙します。

4「かかりつけ医の栄養管理」

5「かかりつけ医の在宅医療・緩和医療・終末期医療」

6「症例検討」

うーん、後半はやや集中力が欠けてしまいましたが、まあ一応参加することに意義があるという研修ですので1日頑張ったということにしましょう!

今回の研修を振り返って

正直なところ研修の内容自体は大きく役に立つ内容とはいえませんでした。これって大会場に集めて研修する意味は全くない内容ですよね。e-learningですぐにでも対応できるようにすべきですって個人的には感じましたよ。

医療も周辺環境も時代とともにどんどん変わるのに研修だけ30年前と同じ様なやり方って駄目すぎる・・・

ただ

このような面白くない内容の研修でもある一定数の医師が参加していること

この事実自体は気になりました。やはり皆さんかかりつけ医制度の行方について興味はある&地域包括診療料のためにでているんだなと(個人的にはかかりつけ医になるんならきちんと在宅にもっと取り組んでほしいと思いますが・・・

来年度以降参加される皆様におかれましてはPCなり何か作業ができるものを持ち込むことをお勧めしますよ。

さて明日からまた診療頑張ります!

 

 

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2018.05.20
日本調剤グループが発表した「2030年に向けた長期ビジョンの策定について」をみると薬局の再編、淘汰はどんどん加速しそうですね。

こんにちは、本日は研修中の札幌の在宅医@今井です。

先日日本調剤グループが「2030年に向けた長期ビジョンの策定について」という資料を発表しましたね。日本最大の薬局グループがどう考えているのか興味がありましたのでちらっと資料みてみました。短いですので下に引用します。

まあ売上1兆円とかは頑張ってくださいねってかんじですが、中をみて少し気になったのはP5の調剤薬局の再編と淘汰がこれからどんどんすすみますよ~ってさらっと書いてますが既に予想していることですね。

確かにICTへの設備投資や遠隔服薬指導、在宅医療への土日含めた対応など小規模薬局さんでは難しい問題がこれからどんどん進んでいくのは確かです。

地域の小さな薬局さんは、厳しくなる条件から基準調剤加算の算定が不可能に→薬剤師さんへの条件も大手より厳しくなる→人手が集まらない→以下負のループ、ってなることを日本調剤は予想しているでしょうし、薬局さんの中でも少し先行きを気にする人であれば既にそう予想しているでしょう。

個人的には規模の大小にかかわらず熱心に対応してくれる薬局さんが地域に多く存在することがとても大事だと思っています。可能であればチェーン薬局さんと個人の味のある薬局さんとの”住み分け”が地域でうまくいくような施策が行われればいいのですが・・・どうなるでしょうかね。

薬剤師さんの皆さんはどう考えますか?よければ教えて下さい!

さて最後はそんな日本調剤グループの方がちょびっと経営の事について語っている記事みつけましたので紹介します。大手がどう考えてどう動いているのか知るのも大事ですよね。今日は本ブログ、日本調剤のアナウンスのためのブログとなっています!(^^)!

経営戦略がすなわち、働き方改革だ

コンビニエンスストアが全国に約5万店舗存在するのに対し、調剤薬局は約5万9000店舗。調剤薬局の数はコンビニエンスストアよりも多く、明らかに過当競争に陥っています。患者の満足度向上と薬剤師などの働き方改革を両立するという課題に、そうした環境のもとで向き合わなくてはなりません。

「組織は戦略に従う」。働き方改革に対する我々の考え方を一言でいえば、こうなります。

日本調剤は全国に調剤薬局をチェーン展開していますが、そのこと自体が効率化やタスクシェアリングの一環だと私は捉えています。一つの店舗や一人の人員がレセプトの扱いから税の申告、労務管理までのすべてを担うのではなく、チェーン化してそれぞれの業務を担う専門職を置く。店舗のチェーン化はその意味で、タスクシェアリングの一形態なのです。

ただし、チェーン化には二面性があり、オペレーションの効率を下げてしまう側面もあります。我々の例でいえば、北は稚内市から南は沖縄まで店舗が分散している。オペレーション上、非効率な部分がどうしても多くなるわけです。

そこで我々は20年以上前から、ICTの基幹システムを自社で開発してきました。このことが、オペレーションの効率改善、そして現場の働き方改革にもつながっている。ですから今この瞬間も、ICTは我々の業務に役立っていると言えます。

薬剤師の働き方をICTで見える化

ICT活用の一例として、我々の調剤薬局では、静脈認証などICTの仕組みを使って、入退出管理などの労務管理を行っています。誰が投薬を行ったのか、処方監査を行ったのかなどをICTで可視化する。それによって、例えばこの薬剤師はずっと調剤室にこもって作業している、といった偏りが見えてきます。薬剤師の業務を良い意味で均質化でき、全体の生産性が高まるのです。

残業時間がある水準を超えると、その店舗を担うエリアマネジャーに注意喚起が届く仕組みも導入しました。オペレーションを効率化しつつ、同時にそこに潜むリスクも抑えたいと考えているのです。

薬剤師の作業そのものの生産性も、まだまだ向上の余地があります。例えば、我々は電子薬歴を音声で入力できるシステムを10年ほど前から開発しており、やってみると驚くほどスピーディーに入力できることが分かりました。患者1人当たりにすれば数分の作業ですが、こうしたところへの投資も惜しみません。調剤作業そのものを機械化できる可能性もある。これには、システム当たり高級車1台分といった投資が必要になりそうですけれども。

経営の視点から見ると、マネジメント教育、管理会計やプレゼンがきちんとできる人材の育成も大切な要素です。これからも経営戦略と現場の発想という両輪で、働き方改革を進めていきます。

 

 


2018.05.20
札幌で在宅療養支援診療所を経営、運営、開業してみたい医師を募集しています。

こんにちは、札幌の在宅診療所の医師@今井です。

単刀直入に書きますが在宅医療に興味がある、もしくは診療所経営をしてみたい、在宅療養支援診療所を札幌で運営してみたいと考えている医師を募集しています。

当院は7年前に在宅の医療機関としての診療を開始しました。居宅を中心として重症度の高い、本当に在宅医療が必要な患者さんをMSW、看護師などとともに院内の多職種と、もちろん院外の多職種とも共同して診療してきています。

当院は宮の森で診療を行っておりますが、7月に南区に同様の在宅医療をメインとした診療所を分院として出す予定です。

この診療所が軌道にのれば中央区から南区を中心とした居宅を中心とした複数医師体制の在宅療養支援診療所ができますが、やはりまだまだ札幌市の中でカバーできている範囲は狭い範囲と考えざるを得ないです。西区、北区、手稲区などなど・・・まだまだ活躍できる場所はあると考えています。

当初は当院で在宅医療を研修してもらい、その後市内で開業してみたいと思う医師の方いましたらまずはご連絡ください。大変な労務管理などは当法人で代行し複数医師体制での診療と多職種が一緒に働くクリニックの運営に専念できるように支援していきたいと考えています。

*あくまできちんとした在宅医療をしたい方限定です。施設メインでの在宅医療や利益を追求した上での在宅医療を考えている方は当院の考えとは相いれないと思いますのでご遠慮ください。

 

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2018.05.19
在宅だと看護師の業務が楽しくなるのはなぜでしょうか?2つの理由があると思っています。

こんにちは、札幌のかかりつけ&在宅医@今井です。

今日は在宅での看護業務、訪問看護がなぜ楽しいかを2点の理由から考えてみたいと思います。

9割の看護師さんはキャリアについてきちんと情報収集しておらず考えていない

さて看護師の皆さん、突然です看護の仕事って楽しくされていますか?人生長いようであっという間、その中で自分の労力の大半を注ぐ仕事を楽しめるかどうかって本当に重要ですよね・・・でも多くの看護師さんは仕事が楽しいとは思えていないのではないでしょうか?

マイナビのこの記事「看護師の5割超がキャリアで悩んだ経験あり – ロールモデルはいる?」 の後半部分でもキャリアについてきちんと情報あり考えているって看護師さん10%くらいとのアンケート結果でていましたね。

これって看護の仕事が楽しくないから先のキャリアの事なんかどうでもいい、考えられないって思っている看護師さんが多いのではないでしょうかね?

同じ医療職としてこの結果は少し寂しいと感じてしまいます・・・

在宅では看護の仕事は絶対楽しいの?

・・・さてそんな訳で少しでも看護師さんに仕事楽しんでもらいたいっていうこともあるので、このブログでは看護師さんに病院勤務でどうしようもなくなった時は在宅で訪問看護で働くっていう選択肢ありますよ、病院よりやりがいあって楽しいですよ~って結構発信して言っているいますが、先日とある看護師さんから「在宅にいけば看護の仕事は全て楽しくなるでしょうか?」って聞かれました。

もちろん答えは「そんな訳ないですよ~」っていう返事になりましたよ。

だって看護の仕事がそもそもしたくない人や、やりたくないけれど嫌々している人であれば場所変えたって何したって楽しい訳ないじゃないですか?

ただ最低限看護の仕事自体がそんなに嫌いではなく感謝されることが好きな人であれば、在宅にくれば看護の仕事が少なくとも病院よりは必ず楽しくなるんじゃないかなとは思っています。

在宅で看護の仕事が楽しくなる理由はなぜでしょうか?色々ありますが端的に表すと二つの理由があると思っています。以下にその理由を書きますね。

1個人として感謝されるから

まあ一つ目は間違いなくこれですよね。病院では「看護師さん」として認識されますが、在宅の現場では距離も近いですし継続して訪問して対人業務しますから、看護師さんという漠然とした呼称ではなく「○○さん」として患者さんや家族から感謝されます。

個人として感謝される体験って病院では中々ないでしょうから、これはやっぱり在宅で働く医療職がやりがいというか看護の仕事が楽しくなる1つの理由となるのではないかと思います。

2目的設定がしやすくやりがいをみつけやすいから

これも結構大きな理由だと思いますが、在宅の看護の現場では目的の設定がより具体的で評価がしやすいんです。

例えば「部屋でのADLを保つためにどのように介入すべきか」とか「は家便管理のために食事や内服などにどう介入するか」とか「認知症の患者さんの家族の方へのケア指導をどうするか」などなど・・・患者さんや家族の生活に直結して問題が浮かび上がってくるので問題設定とそれがきちんとクリアできたのか、そして誰が責任をもってその課題に取り組むのかっていうのが在宅だとクリアなんですよね。

目標の設定がこまめにでき、かつ解決したかどうかが常にわかる。これってやっぱり(表現は悪いかも知れませんが)ゲームみたいな感じでどんどんステージをクリアしていける感があって、それまで病院で漠然と目的意識をもたずに仕事をしていた看護師さんでもある程度目標設定がきちんとできるようになるのではないかと思います。

目的をきちんと設定することとそのために仕事をすること。これが在宅では容易になるので看護の仕事が在宅ではやりがいがあるっていうことにつながるのではないかと思います。

まぁ逆に言えば病院勤務の看護師さんでも数年スパンでの目標をもつことができ、1年間という機関での目標をもつこと、さらに言えば3か月くらいでの短期の目標を決められ一回一回の勤務でも何を課題としてクリアしていくのかを自分で設定できるのであれば看護の仕事がどんどん楽しくなっていくのでしょうね~。

何事もやっぱり目的があってこそ仕事が楽しくなりますよね。看護の仕事もそうですよ

 

 

ということで在宅での看護の仕事が楽しくなるのは、個人として感謝されるからっていう1つ目の理由と、目標が具体的に設定しやすくクリアしたかどうかが明確にわかるからっていう2つ目の理由の2点が理由だと個人的には思っていますよ。

なので病院での看護の仕事は楽しくないけど人に感謝されるのは嫌いじゃない、って思っている看護師さんいたら在宅での仕事を考えてみてくださいね。きっとどんどん課題がクリアしていけて(難問もあるでしょうが)毎日の看護がきっとゲームのように楽しく感じられると思いますよ!!せっかく働くなら楽しく働きましょう!!

 

 

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2018.05.19
放課後デイに関わる福岡県宗像市の役所の対応があまりにも・・・・自分の国保の問題なんか比じゃないですよ

先月の国保の査定に納得のいかない札幌の医師@今井です。

どの都道府県でも役所の対応で有り難かったこともあれば自分のように理不尽で納得のいかないことも経験することはあるかと思いますが、ツイッターで流れているこの件は本当に役所の対応ひどいですね。
福岡県の児童デイの責任者(SW)の方のツイートです。自分がこの立場なら絶対役所に殴り込んでいると思いますよ。
以下参考にしてください。

 

 

っていうことであり得ない話ですがこんなこともあるんですね。是非当該事業者の方は泣き寝入りせずに市の責任追及頑張って欲しいと思います。まあ市の責任って結局は市民の税金での補填になるんでしょうが、同じエラーを繰り返させないためにも重要ですよね。

・・・なんかこの報告みたら自分の方はどうでもよくなってきましたが、まあそうは言わずに自分の持ち場で正々堂々頑張っていきたいと思いましたよ。

医療、介護、障害の事業者の皆さん、行政の作為、不作為、システムエラーには気をつけましょうね~。

 

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2018.05.18
【ルールは俺!】国保の査定がひどすぎる。もっと査定の経過や理由をクリアにすべき!!

こんにちは、本日も国保に電話している札幌の診療所の医師@今井です。

今の自分の頭の中はこんな感じです。

国保の査定がひどすぎる!!

前回のブログでも書きましたが、やはり電話再診は急性疾患でないと算定不可との回答でした。

「どこにその文言書いてあるの?」って国保の担当者に聞いたら

「私も見つけられません」

「本には書いてないかと思います」

って返事がきました。

勝手に査定医がマイルールつくって「ルールは俺!」と言わんばかりの査定しているのって非常に問題あり!

この適当な査定制度って本当にどうにかしてほしいです。どこにも保険の本にも書いてない条件で査定って終わってますね。

 

ということで到底納得できない自分としては以下の対応をしますねと国保担当者に伝えました。

「今月の電話再診全て急性病名なしでだしますので査定するなら全部査定してください。ただ査定したら法にその正当性を問います」と・・・もうこうなったら金額の多寡の問題ではないですよね~

 

逆にワクワクしてきましたね。国保にきちんとお伝えしたので法的な根拠があろうがなかろうが今月分のレセプト全て査定となるはずです。どう戦ってやろうか・・・・医療機関と審査機関はお互い協力し合うべし!っていうのは理解できますが、この一方的な宣戦布告の前に自分は絶対ひきません。

どうなるか結末がわかれば必ずこのブログでお伝えしますね~。

 

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2018.05.18
在宅医療や当院に興味のある医療者の見学者随時受付中!

こんにちは、本日も外来&往診対応中の宮の森の医師@今井です。

短めにちゃっちゃっと更新です。

本日も午後から訪問看護ステーションにリハセラピストの方が見学で研修にきています。

月曜は診療所の方に看護師の方が見学に来られます。

当院は在宅医療に興味のある医療者の見学を積極的に受け入れていますよ。

色々考えるよりまずは実際の現場をみてみませんか?その方が100倍身になる経験ができるはずです。

興味ある方気軽にご連絡くださいね~

 

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2018.05.18
札幌での診療所の新規開業はかなり大変になっています・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

当院は半年前から外来診療を開始しました。が、外来診療って本当に患者さんが集まるまでに時間がかかるんだなぁと改めて感じています。

脳神経外科診療、総合診療、年中無休で朝7時から、往診対応する、必要であれば在宅医療へ移行、くらいしか特徴ないですがそれでも半年経過した現時点での外来患者さん数は平日は15人程度、週末が20人程度でまだまだ損益分岐点までには時間がかかりそうですね。

つい最近クリニック診療を開始した先生もやっぱりかなり暇らしく改めて札幌での開業ってかなり大変なんだなと実感しています。

差別化するためにどのような戦略をもってどの程度の期間を想定して戦っていくのか、診療所開業検討されている先生はよくよく考えてくださいね。

おそらくこれからは在宅抜きでの経営は成り立たなくなるでしょうね~、在宅に興味ある開業前の先生いましたら当院で研修できますよ!

 

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2018.05.17
高齢患者さんの体調変化時に救急要請しないで医師が往診する意義はあるのか?

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

本日も包括から体調不良の高齢患者さんの往診依頼があり初診ですが診察にいってきました。

高齢患者さんの往診依頼

結果としては脳梗塞が疑われるため病院を紹介し搬送、往診は単発で終了となっています。

と簡単にこれだけを書くと「病院に結局搬送することになるなら往診する意味ないじゃないか」「行くだけ医療費の無駄でしょ?」ってことになるかと思います。

確かにかかる医療費としては往診料+初診料+診療情報提供書などの1500点、15000円くらいとなります。これって無駄な医療費でしょうか?

いえいえ、こう書くからにはもちろんそんなことないって自分はいいたいんです。以下にその理由を書いてみたいと思います。ちなみに心停止や意識障害が重度の場合でACPがない場合はすぐに救急要請していいかと思いますよ・・

すぐに救急搬送するのではなく在宅医が往診する意義

という訳で15000円保険からお金をかけて往診することにより以下のメリットが生まれます。

①自宅でいるか病院にいくのかの選択をできる

→医師が往診することによりその場で病状の判断がある程度可能で入院した場合としなかった場合の転機をある程度予想することが可能。なのでそれをもとにしてそのまま自宅にいる方が本人にとっていいのか、それとも病院に搬送した方がベストなのかをある程度判断することが可能となります。

高齢者にとってはどこまで医療をすることが必要かその場である程度判断することも必要になりますよね

②病院を適切に選択することができる

心肺停止に近い状態で病院が必要ならもちろん3次救急が必要ですが、多少の症状でどの病院に搬送しても大きく予後に影響しなさそうな病態であれば近くの病院であったり、施設へのつなぎがうまい病院であったり、リハビリがいい病院であったりと地域の医療資源に応じた適切なトリアージが可能となります。

結果としてより適正な医療を患者さんが受ける事が可能となり、よりよい経過をたどることが可能となると思います。

③病院医師の負担軽減

②と少しかぶりますが、ある程度在宅医が病状を判断しトリアージして調整することにより急性期病院の医師の負担が軽減することが可能となると思います。

病院医師が本来業務に専念することがより可能となると思われますので15000円くらいがトリアージの費用として必要であったとしてもその後の医療や介護の費用を考えると全然費用対効果は高いものであると思われます。

高齢者の救急搬送をどうするか、往診対応も含め今後議論は必須となる!

と言う訳で高齢者の病状変化時の往診対応の意義はあると個人的には思っていますが中々救命との境の患者さんをどうするか、はてはそのような適切な判断を在宅で下せる医師がどの程度いるのかといった点では今後議論は必須となるかと思います。

ただ高齢者の病状変化、救急対応については今後地域である程度対応しなければいけない時代がくるのではないか、そんな時代がくるはずと考えていますよ。

皆さんの考えはいかがですか?よければ教えてくださいね~

 

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2018.05.17
電話再診は急性疾患でないと駄目、在宅療養支援診療所は時間外加算はとれない・・そんなのどこに書いてあるの?【国保の適当な査定】

こんにちは、当たり前ですが毎月レセプト提出している札幌の在宅医@今井です。

毎月国保から在宅や外来の診療に関してそれなりの査定が来ますが、今月もまたまた理解不能な査定がやってきましたよ~

○電話再診が査定→急性疾患の病名がないため算定不可

○再診の休日加算が算定不可→在宅療養支援診療所だから24時間対応する義務あるんでしょ?だから休日加算の算定は駄目

○ANCA関連腎炎でMPO-ANCAの測定が付加→病名がだめ???

などなど・・・・・

 

国保に聞いてみたけれど、査定医の意見ですの一点ばり・・・国保連合の当院担当の吉田さんには申し訳ないですが、正直納得できる理由ではないため国保に内容再審査の要望書を出すことにしました。点数的には微々たる点数ですが、これって保険診療のルールから逸脱した査定だと思いますので絶対内容確認したいと思っています。

 

国保の査定医の担当者は実際の在宅医療の現場も知らないだろうし、土日や夜間の往診や看取りなんか絶対やってないだろうなぁ、そんな査定医が第一線で頑張っている医療機関に理由なき査定をしてくるのは絶対受け入れることはできません。

保険診療にきちんとしたルールの策定を切に願います。今は査定医のさじ加減ひとつって何時代?大正や明治じゃないんだからって思いますよ~

 

 

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2018.05.17
【札幌市民の方へ】在宅療養情報マップを利用して在宅医を探すときに注意してほしいことなど

こんにちは、本日もかかりつけ医として外来&在宅診療中の宮の森の医師@今井です。

今回のブログは在宅医療について知りたいと思っている札幌市の市民の方向けです。具体的には札幌市医師会が公開している、札幌市の在宅医がわかる在宅療養情報マップを使用して在宅医を探すときに注意してほしいことを4点にまとめて書いていきたいと思います。

在宅療養情報マップってそもそも何?どう使うの?

在宅療養情報マップとは札幌市医師会が作成している札幌市内の在宅医療に従事している診療所、病院がわかるリストとなっています。

トップページがこちらです。

医療介護従事者向けでは主治医副主治医の検索やその他諸々の情報を得る事ができますが、市民の方がこのページを検索する時はおそらくは在宅医って近くで誰がしているんだろう?いるなら問い合わせてみたい!って思ってみているのではないかと思います。

上部の市民向けページをクリックすると次のページに飛びます。

ここで訪問主治医のところをクリックしてみてください。次はこのページに飛びます。

ここで諸々条件を入れて検索をかけていくわけです。

このマップの問題点とは

と言う訳でとても使い勝手の良さそうな在宅療養情報マップですが、実際にはいくつかの問題があります

①その医療機関の実績がわからない

医師会が作成する資料ですのでやっぱり各医療機関が横並びに見えるように実績などは公表されていません。当院のように複数医師体制で居宅メイン、年間の在宅看取り患者さんが100人を越えるような在宅医療を中心に考えている診療所もあれば、外来の合間に5~10人くらいの患者さんだけをみていて24時間対応をしていない診療所もあります。あとは施設ばっかりみていて個人宅の在宅医療をしていないところだとかも・・・

実績がわからないと選びようがないですよね

②医師以外の情報が載っていない

当院であれば訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所がありますし、MSWも在院しています。他には重度訪問介護をしている診療所、保育園!を行っている診療所さんも存在します。

一緒に看護をお願いしたい、訪問介護をお願いしたい、お金や社会情報がないからまずはMSWに相談したいなどの診療以外の詳細な情報が載っていないですね。

③診療範囲で検索がかかる

例えば”中央区 24時間対応”で検索しても中央区以外の遠いクリニックが検索で引っかかったりすることもあります。

在宅医療では自宅から近ければ近い程いい診療所というのは真実ですのでやっぱり遠い診療所が検索にでてきても・・・・・と個人的には思っています。

具体的に在宅医を探すときに取るべき手順

という訳で在宅療養情報マップについてと問題点について簡単に書きましたが、実際市民の方に探すときに取ってほしい手順について以下にお答えしたいと思います。

すごいシンプルです。こうした方がいい3つの点とは

①自分の住んでる区を選択する

②24時間対応の項目にチェックを入れる

③診療所検索でMAPを使用し自宅に近いところを3つ選ぶ

④その3つの診療所の情報を集める

これだけです。

上の項目でも書いたように

いい在宅医療を受けるためには自宅の近くの診療所を選択することがベターです。かつ24時間対応していないところは質の点で・・・・選択肢から外した方がいいでしょう。

なので自分の住んでいる区で選択し、ある程度の質の担保を確保するために24時間対応のチェック項目をつけ、その診療所をMAPで確認する。

3つの診療所を比較するのはそれ以上になるとよくわからなくなるし、3つもみれば大体どの診療所の雰囲気がわかるからですね。比較することはとても重要ですのでここの努力は惜しまない方がいいでしょう。

その他に注意してほしいこと

上記の項目で検索しても個人的にはお勧めしないクリニックが検索でひっかかることもありますので注意が必要です。

比較してもよくわからないってこともあるでしょうから、もし本当にさらに情報を得たいのなら近場の訪問看護ステーションやケアマネさんに相談して「どの診療所がいいの?」って聞いてみるのもいいかも知れません。

大事なので何度も書きますがこの情報マップは実績の公表がありません。なので本当に自分にあった在宅医、在宅医療機関を選ぶ時にこのマップだけで、1か所の医療機関を選択することは辞めた方がいいでしょう。

 

ということで今回は札幌市医師会が公表している在宅療養情報マップについて在宅医からの意見を少し書いてみました。何か質問ある方、相談ある方、当院はMSWもいますので遠慮なくご連絡くださいね~

 

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2018.05.15
【日本医師会とは雲泥の差?】2019年度の政策・予算に関しての看護協会の要望が本質的ですね!

こんにちは、札幌市と北海道医師会に所属している札幌の医師@今井です。

いやー、看護協会のHPたまにみますがまめに活動されていますね。以下5月15日時点での更新具合ですが、活動や要望をきちんとわかりやすく発信されています。

自分達が必要だと思うことをきちんと声明として世間に問いていく、この姿勢はどこかの日本○師会にも見習ってほしいです。

看護協会の姿勢としては

医療環境の改善はとても大事であり、さらにその現場の第一線にいる看護職の待遇改善をより一層求めていくことが結局は医療の改善につながる

と考えているのかと思います。職能団体としての利益追求と公共の利益ができるだけ相反しないように活動するっていう難題をよくクリアしていますね~。

一方医師会は職能団体であるにも関わらず何を目標に、誰の代表として活動しているのか今一つ納得できるような形では行動していませんし、そのように外部にも表現できていません。結局医師会の人数が増えないところってこんな所に一番問題があるような気がします・・・・

 

とまあ少し脱線しましたがその看護協会から2019年度にむけての政策・予算の要望が厚生省に提出されました。その内容ですが個人的にはとてもよく理解できて腑に落ちる内容でしたので下に提示しますね。是非一度皆さんもみてみてください。

看護教育の高等化、訪問看護の推進、働き方への要望、介護のための時短勤務などなど・・・妥当な要望かと思います。皆さんはどう考えますか?

医師会ももっと頑張ってほしいですね・・・・

 

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2018.05.15
認知症の介護は在宅で!ではなく認知症専門の介護医療院「認知医療院」が担うことになるのでしょうか?

こんにちは、さくさく短時間で記事更新の札幌の在宅医@今井です。

CBからの記事で日慢協からみのものです。

認知症専門の介護医療院を提案
日慢協・武久会長「精神科の空き病床を活用」

 

内容は認知症専門の介護医療院【認知医療院】をつくってそこで認知症患者さんをケアしていきましょうね、ってことなんですが

①おそらくは認知症患者さんで医療依存度がある程度ある患者さんを対象とする

②既存の病床を転換できるので経営側にとってはありがたい

③GH、特養、通常の介護医療院とどう差別化していくのかは不明

くらいが現時点では気になる点でしょうかね。

どんどん介護医療院も専門特化していくんでしょうかね。そのうち回復リハ介護医療院とか緩和ケア介護医療院とかもでてきたりして・・・・

 

 

 

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2018.05.15
麻疹ワクチン摂取継続していますので希望者の方はまずは外来にご連絡ください。

こんにちは、札幌は宮の森のかかりつけ医@今井です。

以下道新の記事からの抜粋です。

はしか拡大、道内も感染注意 全国100人超、収束の兆し見えず

3月に沖縄を訪れた台湾人観光客に端を発したはしか(麻疹)の感染者が全国で100人を超え、収束の兆しは見えない。道内は10日までに発症者の届け出はないものの、訪日客らが発症し、ワクチン未接種者の間に広がる恐れがある。道や札幌市保健所は「はしかにかかったことがないワクチン未接種の人は早めに接種を」と呼び掛けている。

国立感染症研究所によると、はしかは3月中旬に沖縄を訪れていた30代の台湾人男性が発症。男性は県内の観光施設などを回っており、はしかの免疫がなかった従業員や愛知など他県から沖縄を訪れた人へと感染が広がった。今月2日現在で国内のはしか患者数は愛知、東京、大阪など11都府県で計102人となった。

はしかの唯一の予防策はワクチン接種だ。国内では1978年に1歳以上を対象とした定期予防接種を開始。2006年から免疫力が持続する2回接種に変更し、かつて年間20万人とされた国内感染者数は数百人規模にまで大きく減った。今回も大流行する可能性は低い。ただ、現在28歳~45歳の人は1回接種の世代のため、免疫が弱くなり、感染する可能性がある。

 

と言う訳でワクチン接種希望の方はまずは外来に一度お電話ください。直接来られても場合によっては在庫がないこともあり得ますので。

ご確認お願いします。