在宅医療の保険算定~往診したのに認められない?~

クリニック開業当初は保険診療がよく理解できず?レセプト提出後によく国保連合会などの保険審査機関からダメだしのお電話をもらっていました。しかたありませんでした。勤務医のころにはあまりレセプトなどみていませんし保険診療について大学で学ぶこともなかったですから、反省しながら再提出していました。(保険診療について本来ならシステム、内容について大学などでしっかりと教えるべききと個人的には考えます。)

これまで自分の請求で間違ったこともあったので保険審査機関に迷惑をかけたなぁと思っていましたが、今年にはいってからつまらない理由や理解できない理由での保険算定での減額が増えたような気がします。みなさんのところはいかがでしょうか。

今月のレセプトでは往診に行ったのに往診料が減額算定されていたケースがありました。

往診したのに往診料が算定できない?これは理解不能だったので保険算定機関に連絡しましたが”、審査した医師でなければよくわかりません”とのこと。査定された理由を教えてくださいと言っても”申し立てを文章で再提出してください”とのことでした。

「文章にして提出すると返答に1~3か月は時間がかかるし・・・・」とは思いましたが、これはきちんと聞かないといけないケースなので審査機関に理由を聞いてみたいと考えましたので文書提出することとしました。

保険診療の査定に関しては地域によって認められるもの、認められないものなど地域差があるとも聞いています。(本来は地域差があるのはおかしいと思いますが)どのような理由で返戻や減点になるのか、何が基準なのかしっかりと医療機関に明示するシステムにしてほしいと思った今日この頃でした。